Юридические вопросы применения лекарственных препаратов «off-label»

 

15 мая 2019 г.

Юрист юридической фирмы «BRACE» Анна Иванова ©

Применение лекарственных средств «off-label» в отечественной практике

Правилами надлежащей практики фармаконадзора Евразийского экономического союза (далее – Союз, ЕАЭС), утвержденным Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 87, раскрывается понятие применения препаратов «off-label». Согласно данным Правилам применение «вне инструкции» (off-label) представляет собой намеренное применение лекарственного препарата с медицинской целью не в соответствии с общей характеристикой лекарственного препарата или инструкцией по медицинскому применению.

В целях обеспечения соответствия требованиям законодательства государств-членов Союза, международных договоров и актов, составляющих право Союза, держателями регистрационных удостоверений лекарственных препаратов должны выполняться процессы по обеспечению качества системы с целью научной оценки всей информации по профилю безопасности лекарственного препарата, включая информацию о нежелательных реакциях, развившихся, в том числе, при применении не в соответствии с утвержденной общей характеристикой лекарственного препарата или инструкцией по медицинскому применению.

В ранее действовавшей редакции статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции Федерального закона от 03.08.2018 № 323-ФЗ) (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан) косвенно затрагивался вопрос о возможности применения лекарственных препаратов не по инструкции. В частности, устанавливалось, что назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Следует отметить, что со значительными изменениями в действующем законодательстве, связанными с его интеграцией с законодательством Союза, указанный пункт претерпел сравнительно небольшие изменения путем указания на возможность применения лекарственных препаратов не в соответствии с клиническими рекомендациями, которые, по Федеральному закону от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» должны стать основой для оказания медицинской помощи (тогда как утвержденные ранее клинические рекомендации подлежат пересмотру¹). Так, в настоящее время данная норма ч. 15 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан сформулирована следующим образом: «Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии».

При этом не претерпел подобных изменений Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее – Порядок деятельности врачебной комиссии), согласно которому врачебная комиссия осуществляет принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям), не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи (п. 4.7).

В соответствии с пунктами 6, 8 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, утвержденного Приказом Минздрава России от 14.01.2019 № 4н, медицинским работникам запрещается оформлять рецепты при отсутствии у пациента медицинских показаний; на незарегистрированные лекарственные препараты; на лекарственные препараты, которые в соответствии с инструкцией по медицинскому применению предназначены для применения только в медицинских организациях; на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в список II Перечня, зарегистрированные в качестве лекарственных препаратов, в целях применения для лечения наркомании. Однако, при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации осуществляется назначение и оформление назначения лекарственных препаратов, не входящих в стандарты оказания медицинской помощи. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинской документации пациента и в журнале врачебной комиссии.

Несмотря на то, что при разработке проекта изменений в Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов говорилось о том, что процесс применения лекарственных средств off-label будет урегулирован на законодательном уровне², следует отметить, что приведенные в указанном документе нормы не имеют существенных отличий от утратившего силу Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1175н.

При этом важно отметить, что понятия «стандарт оказания медицинской помощи», «клинические рекомендации» и «инструкция по применению лекарственного препарата» не идентичны.

Точного определения понятию «стандарт оказания медицинской помощи» не приводится в действующем законодательстве. Порядком разработки стандартов медицинской помощи, утвержденным Приказом Минздрава России от 08.02.2018 № 53н установлено, что Стандарт медицинской помощи разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и состоит из паспортной и основной частей. Основная часть включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения зарегистрированных на территории России лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. Из содержания указанного документа, а также по смыслу разработанных и действующих в настоящее время стандартов можно сделать вывод, что стандарты оказания медицинской помощи представляют собой документы, которые определяют перечень диагностических и лечебных процедур, подлежащих выполнению при оказании медицинской помощи с обозначением усредненных показателей (в том числе лекарственных препаратов для лечения тех или иных заболеваний с обозначением их международного непатентованного наименования). Клинические рекомендации – это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Инструкция по применению лекарственного препарата представляет собой документ к конкретно определенному лекарственному препарату, включающий в себя наименование лекарственного препарата, описание его свойств, показания и противопоказания к применению³.

При этом указанными выше правовыми актами предусмотрен именно случай назначения лекарственных препаратов с отклонением от стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций. Эту неточность, на наш взгляд необходимо устранить на законодательном уровне.

Тем не менее, важно отметить, что за последнее время в российском законодательстве термин «off-label» стал применяться напрямую. Относительно применения некоторых лекарственных препаратов off-label стали появляться пояснения. Далее приведем некоторые примеры подобных формулировок в ряде утвержденных в последнее время правовых актов.

Наименование правового акта	Содержание формулировки «off-label»
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Внематочная (эктопическая) беременность» (Изложены в Письме Министерства здравоохранения РФ от 06.02.2017 № 15-4/10/2-729.	В Российской Федерации инструкцией по применению метотрексата не предусмотрены показания и схемы лечения внематочной беременности, в связи с чем его использование off-label может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после решения этического комитета только в гинекологических стационарах медицинских организаций 3-й группы, после получения информированного добровольного согласия пациентки4. Метотрексат не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности является абсолютно четким и исключена жизнеспособная маточная беременность.
Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхолегочной дисплазией (БЛД), утвержденные Союзом педиатров России 14.02.2015	Необходимы дальнейшие исследования по оценке соотношения эффективность/безопасность применения ИКС у данной категории больных. Будесонид относится к препаратам «off label» (применение по показаниям после получения информированного согласия родителей, согласия Локального этического и Формулярного комитетов в условиях специализированного стационара) у детей с БЛД младше 6 месяцев. Вопрос о назначении будесонида может рассматриваться в следующих клинических ситуациях: 1) только у детей с тяжелой БЛД, т.е. находящихся/находившихся на ИВЛ в 36 недель ПКВ или в 56 дней жизни (в зависимости от гестационного возраста при рождении); 2) при классической форме БЛД; 3) при наличии респираторных симптомов (одышка, хрипы); 4) при осложнении БЛД легочной гипертензией; 5) при отсутствии иммунопрофилактики РСВ-инфекции; 6) при развитии у ребенка с БЛД бронхиальной астмы, облитерирующего бронхиолита. Ингаляционные стероиды не должны назначаться детям с легкой БЛД, ее «новой» формой, в случаях отсутствия симптомов бронхообструкции, в том числе во время ОРВИ.
Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом (Кавасаки), утвержденные Союзом педиатров России 15.02.2015	Применение препарата у детей off label - вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета   медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия одного из родителей (опекуна) и ребенка в возрасте старше 14 лет.

Таким образом, исходя из указанных выше правовых актов следует, что, несмотря на размытость формулировок, указанных на уровне федерального законодательства, имеет место фактическое применение лекарственных препаратов off-label. Особенно это актуально для лечения онкологических заболеваний, а также при назначении лечения беременным женщинам и детям⁶.

Более того, в ряде судебных дел признавались незаконными действия по отказу в предоставлении пациенту препаратов, не входящих в стандарт оказания медицинской помощи, назначенных врачебной комиссией.

Например, как установлено Определением Верховного суда РФ, вставшего на защиту врачебной комиссии лечебного учреждения и пациента, наличие у заявителя (пациента) социально значимого заболевания и инвалидности, а также нуждаемости по жизненным показаниям в лечении лекарственным препаратом «Помалидомид», не предусмотренным соответствующим стандартом медицинской помощи, требует назначения данного препарата решением врачебной комиссии. Данное решение Комиссии было принято соответствующим лечебным учреждением. В связи с этим, такое решение возлагает на Департамент здравоохранения и социальной защиты населения обязанность обеспечить пациента данным лекарственным препаратом⁷.

В одном из своих определений Верховный суд РФ делает вывод о том, что стандарт медицинской помощи является основным ориентиром, определяющим, какие лекарственные препараты должны использоваться при оказании медицинской помощи согласно номенклатуре. Но в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) и по решению врачебной комиссии допускается использование иных лекарственных препаратов, чем те, которые включены в стандарт медицинской помощи⁸.

В связи с этим, можно сделать вывод о необходимости изменения практики назначения лекарственных препаратов off-label, а также предоставлению подобных препаратов бесплатно при наличии соответствующего решения врачебной комиссии, так как зачастую подобное применение и назначение лекарств может оказать решающее влияние на течение заболевания пациента и необходимость проведения лечения тем или иным препаратом бывает существенно ограничена временными рамками.

Порядок деятельности врачебной комиссии устанавливает порядок ее созыва. Врачебная комиссия создается на основании приказа руководителя медицинской организации. Положение о врачебной комиссии, регламентирующее порядок ее работы, состав комиссии утверждаются руководителем медицинской организации. Врачебная комиссия состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии. Председателем врачебной комиссии назначается руководитель медицинской организации или заместитель руководителя медицинской организации, в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии. В состав врачебной комиссии включаются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа работников медицинской организации.

Заседания врачебной комиссии проводятся не реже одного раза в неделю на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации. В случае необходимости по решению руководителя медицинской организации могут проводиться внеплановые заседания врачебной комиссии.

Решение врачебной комиссии считается принятым, если его поддержало две трети членов врачебной комиссии. Секретарь врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) вносит принятое решение в медицинскую документацию пациента, а также в журнал. Выписка из протокола решения врачебной комиссии выдается на руки пациенту либо его законному представителю на основании письменного заявления⁹.

Таким образом, указанным Порядком деятельности врачебной комиссии установлены основные правила деятельности такой комиссии. Кроме того, статьями 19 и 20 Закона об основах охраны здоровья граждан закрепляются права пациентов на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья, осуществление медицинского вмешательства при получении информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя на такое вмешательство. Статьей 22 указанного закона установлено, что каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, установленном диагнозе, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. На основании указанных выше правовых норм полагаем, что лечащий врач вправе инициировать начало процедуры рассмотрения врачебной комиссией вопроса о назначении лекарственных препаратов off-label, а пациент вправе ставить перед врачом вопрос о возможности такого назначения и получать своевременную и достоверную информацию относительно принятых решений относительно дальнейшего лечения.

В большинстве положений о врачебной комиссии, утвержденных в медицинских организациях, устанавливается возможность по инициативе председателя комиссии, а так же по инициативе лица, ответственного за подготовку вопроса (в этом случае по предварительному согласованию с Председателем), приглашения любых заинтересованных лиц и сторон¹⁰. Зачастую в лечебных учреждениях создаются комиссии по дополнительному лекарственному обеспечению в состав которых включаются лечащие врачи¹¹. Тем не менее, остается не до конца регламентированной процедура инициирования лечащим врачом вынесения на повестку дня врачебной комиссии вопроса о назначении препарата off-label. Кроме того, из приведенных выше правовых норм следует, что вопрос присутствия пациента на заседании врачебной комиссии, решается непосредственно путем получения соответствующего согласия председателя врачебной комиссии. При этом вопрос о том, каким образом пациент поставить назначения ему препаратов «вне инструкции» однозначно не урегулирован. Полагаем, что данные процедуры должны быть регламентированы на законодательном уровне с целью более детального закрепления прав пациента и возможностей лечащего врача.

Полагаем, что исходя из общих норм законодательства об охране здоровья граждан, пациент вправе ставить вопросы о своем дальнейшем лечении, в том числе вопросы о назначении лекарственных препаратов off-label, а лечащий врач, при наличии соответствующей необходимости, может инициировать процедуру рассмотрения врачебной комиссией вопроса о назначении препарата off-label.

Также в действующем законодательстве в настоящее время отсутствует четкая регламентация соотношения полномочий локального этического комитета медицинской организации и врачебной комиссии. Как видно из приведенных выше примеров клинических рекомендаций, в них устанавливаются ссылки на необходимость получения информированного согласия и разрешения локального этического комитета на назначение того или иного препарата off-label.

В соответствии с Правилами надлежащей клинической практики, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.04.2016 № 200н, в состав независимого этического комитета должно входить достаточное число лиц, обладающих необходимым опытом и квалификацией для экспертной оценки научных, медицинских и этических аспектов планируемого клинического исследования, как правило, пять лиц, при этом интересы не менее чем одного лица должны лежать вне сферы науки. Независимый этический комитет осуществляет свою деятельность в соответствии с утверждаемыми им требованиями к составу и квалификации членов, сведения об учредителе, организации проведения заседаний и принятия решений. Независимый этический комитет незамедлительно в письменном виде сообщает исследователю, организатору клинического исследования о своих решениях, касающихся клинического исследования и причинах принятия решений.

Согласно Письму Департамента государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств и медицинской техники Минздрава РФ от 23.08.2001 № 291-22/101 «О локальных этических комитетах» локальные этические комитеты (далее - ЛЭК) создаются и функционируют при лечебных, научно-исследовательских и учебных медицинских учреждениях и призваны обеспечить соблюдение этических норм и интересов участников клинических исследований лекарственных средств. ЛЭК должен обладать достаточной компетентностью, необходимым суммарным опытом и квалификацией в вопросах биомедицинской этики и проведения качественных клинических исследований.

Состав ЛЭК формируется на многодисциплинарной основе с представительством различных слоев общества для снижения административной и экономической зависимости от руководства учреждения. При этом учитываются такие факторы, как профессиональная подготовка кандидатов в члены Комитета (ученые, медицинские работники), сбалансированное представительство по полу и включение представителей от общественности. ЛЭК имеет право привлекать независимых экспертов. Председателем ЛЭК может быть сотрудник учреждения, имеющий высшее медицинское образование, разбирающийся в этических проблемах, вопросах прав человека и законодательных и нормативных актах, касающихся участия человека в биомедицинских исследованиях. Председателем ЛЭК не может быть руководитель учреждения или его заместитель.

Таким образом, рядом клинических рекомендаций предусмотрена необходимость получения дополнительного разрешения ЛЭК как комитета, максимально независимого от руководства медицинской организации.

При этом полагаем, что указание в ряде приведенных клинических рекомендаций на необходимость получения разрешения локального этического и Формулярного комитетов не соответствует ч. 15 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан, которая сформулирована таким образом, что четко предусматривает, что единственным документом, который необходим при назначении и применении лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, является решение врачебной комиссии. По нашему мнению, указанная коллизия должна разрешаться на основании ч. 3 ст. 3 Закона об основах охраны здоровья граждан, предусматривающей, что в случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам Закона об основах охраны здоровья граждан применяются нормы Закона об основах охраны здоровья граждан. Таким образом, для назначения и использования лекарственного препарата off-label достаточно решения врачебной комиссии.

Тем не менее, при назначении лекарственных препаратов off-label в медицинском сообществе, а также среди пациентов возникают опасения относительно их побочных действий.

Полагаем, что в данном случае рассматривать вопрос о возможности /невозможности применения того или иного лекарственного препарата призвана врачебная комиссия, состоящая из медицинских работников, имеющих соответствующие знания и практические навыки лечения тех или иных заболеваний. Важным фактором является невозможность назначения замещающего лечения лекарственными препаратами и/или резистентность к препаратам, применение которых соответствует инструкции, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. Более того, считаем разумным официальное закрепление на законодательном уровне права врачебной комиссии при вынесении решения о назначении препаратов off-label руководствоваться данными клинических исследований и иной информации об опыте применения того или иного лекарственного препарата. Минздравом России выдвигались подобные инициативы ранее¹².

Кроме того, считаем целесообразным при назначении лекарственных препаратов off-label применять подход, по аналогии с нормами Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.09.2005 № 494. А именно, перед началом применения лекарственного препарата лечащий врач должен проинформировать пациента о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.

Применение лекарственных средств off-label в рамках Европейского Союза

В рамках Европейского союза также высказываются мнения о том, что вопросы регулирования назначения лекарственных препаратов off-label являются актуальными. Специалистами в указанной области высказываются мнения о том, что использование лекарств не по назначению может принести реальную пользу пациентам, в случаях, если отсутствуют альтернативные варианты проведения лечения¹³.

В 2016 году Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) была издана Надлежащая практика использования лекарств не по прямому назначению (Good Off-Label Use Practices (далее – GOLUP)). Согласно п. 1 GOLUP использование лекарственных средств off-label производится при соблюдении таких критериев как:

1. Наличие медицинских показаний, заключение о наличии которых сделано на основании экспертизы медицинского работника, имеющего соответствующую квалификацию.

2. Отсутствие альтернативных препаратов, которые возможно использовать по назначению либо в случае, если при повторном использовании существующих лекарственных препаратов (используемых в соответствии с назначением) результат лечения оказался неудачным.

3. Соблюдение требования к критическому изучению и научному исследованию лекарственных препаратов, применяемых off-label.

4. Информирование пациентов и их законных представителей относительно лекарственных препаратов, назначаемых off-label.

5. Назначение off-label только после тщательной оценки со стороны квалифицированного медицинского персонала.

6. Проработка процесса сбора и анализа отчетности о неблагоприятных последствиях применения лекарственных препаратов off-label.

7. Свобода действий квалифицированного медицинского персонала с соблюдением приоритета интересов пациента и соблюдением этических норм.

8. Поддержка уполномоченными государственными органами медицинских работников, осуществляющих назначение off-label с соблюдением всех выше перечисленных принципов¹⁴.

Полагаем, что данный документ является весьма проработанным для того, чтобы заложить в основах национального законодательства государств-членов Европейского Союза практически применимые и жизнеспособные механизмы реализации и контроля процесса назначения лекарственных препаратов off-label.

В частности, на официальном сайте Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) особое внимание уделяется исследования побочных реакций на использование лекарственных средств не по назначению (в том числе у детей)¹⁵. Кроме того, имеется довольно большое количество разъяснений относительно порядка сбора и предоставления информации о результатах использования лекарственных препаратов off-label¹⁶.

Также на территории ЕС довольно активно проводятся исследования положительных и отрицательных показательней по результатам назначения лекарственных препаратов off-label. Так, в одном из исследований делается вывод о том, что наиболее высокая распространенность использования лекарственных препаратов не по прямому назначению была обнаружена в таких терапевтических областях как кардиология, неврология, психиатрия и заболевания дыхательных путей (астма)¹⁷.

По мнению всех заинтересованных сторон (пациентов и медицинского персонала), имеются существенные положительные стороны назначения лекарственных препаратов off-label в случаях отсутствия альтернативы лечения лекарственными препаратами, имеющими соответствующее назначение и показания к применению.

Еще одним положительным моментом являются развитие системы здравоохранения и экономическая составляющая.

Тем не менее, к одним из отрицательных элементов назначения лекарственных препаратов off-label заинтересованные стороны относят риски негативных последствий применения лекарств, а также отсутствие гармонизации норм национального законодательства государств-членов ЕС¹⁸.

Таким образом, полагаем, что в связи с давностью проработки вопроса применения лекарственных препаратов off-label на территории Европейского союза и наличием довольно большого количества научных исследований, возможно некоторое заимствование правовых особенностей назначения лекарств off-label для формирования правовой базы Евразийского экономического союза.

Применение лекарственных средств «off-label» в США

Вопрос о назначении лекарственных препаратов off-label регулируется Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration) (далее – FDA). В частности, установлено, что в первую очередь при назначении лекарственного препарата такой препарат должен быть одобрен FDA. Такое одобрение осуществляется на базе клинических рекомендаций. При этом отмечается, что медицинские работники должны разъяснять пациенту случаи назначения лекарственного препарата off-label. Основным критерием такого назначения является отсутствие альтернативных вариантов лечения либо случаи, когда лечение препаратами, имеющими соответствующие показания, не принесло необходимых результатов.

Предполагаются разные формы использования лекарственных препаратов off-label:

1) при заболевании, лечение которого не предполагается показаниями того или иного лекарственного препарата. Например, когда химиотерапия одобрена для лечения одного типа рака, но медицинские работники используют ее для лечения другого типа рака;

2) использование лекарственного препарата иным способом; например, когда лекарство одобрено в виде капсулы, но вместо этого оно дается в оральном растворе;

3) использование лекарственного препарата в другой дозировке¹⁹.

На официальном сайте Национального центра биотехнологической информации (США) (далее – NCBI) приводятся примеры результатов от назначения лекарственных препаратов off-label.

Например, применение оксибата натрия для пациента возраста 11 лет с заболеванием нарколепсии (данный препарат назначается пациентам с 18 лет) дало существенный положительный результат в лечении²⁰.

В феврале 2019 года были опубликованы результаты исследования назначения off-label в педиатрической практике: По крайней мере, один лекарственный препарат был назначен не по назначению в 779 270 из 2 773 770 (28,1%) посещений пациентов в период исследования. Младший возраст, длительные госпитализации и смертность были связаны с более высокими показателями по прямому назначению лекарства по рецепту. Off-label использования некоторых лекарственных препаратов различалось между параметрами ухода. Показатели по прямому использованию лекарственных препаратов были выше в наблюдательных (разовый визит) (45,5%), стационарный (53,9%) и амбулаторных (54,2%) условиях²¹.

Таким образом, полагаем, что практическое применение лекарственных препаратов off-label в России и в зарубежных странах в настоящее время обусловлено объективной необходимостью. В частности, быстро меняющийся рынок лекарственных препаратов, увеличение случаев орфанных заболеваний, неэффективность или исчерпание эффекта (резистентность) лекарственных препаратов, назначение которых предусмотрено стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, направленность на выработку индивидуального подхода к пациентам, требуют дополнительного законодательного урегулирования вопроса назначения лекарственных препаратов off-label. По нашему мнению, в рамках российского законодательства необходима дополнительная проработка существующей терминологии и детализация процедурных моментов назначения лекарственных препаратов off-label.

________________________

¹ Согласно Федеральному закону от 25.12.2018 № 489-ФЗ клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу указанного Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», но не позднее 31 декабря 2021 г.

² Выйти за рамки. Ситуации с применением препаратов не по инструкции неоднозначны. Сергей Зырянов. Российская газета – Спецвыпуск № 7377. (211).

³ Требования к инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.09.2016 № 724н.

⁴ Юридические аспекты в работе врача-неонатолога (дидактические материалы). Мустафина-Бредихина Диана Мядхатовна, юрист МОО «Ассоциация неонатологов».

⁵ Положением об этическом комитете Министерства здравоохранения Российской Федерации, утвержденным Приказом Минздрава РФ от 10.07.2015 № 435н установлено, что этический комитет Минздрава РФ является постоянно действующим органом, созданным Министерством здравоохранения Российской Федерации для вынесения заключения об этической обоснованности либо об этической необоснованности возможности применения методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. В соответствии с Правилами надлежащей клинической практики, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.04.2016 № 200н, независимый этический комитет, созданный на уровне медицинской организации (локальный этический комитет), региональном уровне и функционирующий как независимый орган, обеспечивает защиту прав, безопасность и охрану здоровья участников клинического исследования.

⁶ Анализ нормативно-правового регулирования «off-label»-терапии в Российской Федерации и за рубежом. Цыганова О.А., д.м.н. // Журнал «Медицинское право», № 4, июль-август 2018 г., с. 9-13.

⁷ Определение Верховного суда РФ от 10.09.2018 № 57-КГ18-13.

⁸ Определение Верховного суда РФ от 29.05.2018 № 11-КГ18-8.

⁹ Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н.

¹⁰ Положение о врачебно комиссии ООО «Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии». Приложение № 1 к приказу от 12.01.2015 №12-01-01.

¹¹ Приказ «Об организации деятельности врачебной комиссии (ВК) и врачебных подкомиссий врачебной комиссии (ВК) БУЗ Орловской области «Ливенская ЦРБ»» (2015 год).

¹² Выйти за рамки. Ситуации с применением препаратов не по инструкции неоднозначны. СергейЗырянов. Российскаягазета – Спецвыпуск № 7377. (211).

¹³ EU needs guidelines on off-label use of medicines. Piernicola Pedicini. The Parliament. Politics, policy and people magazine. On June 16, 2017.

¹⁴ Declaration on Good Off-Label Use Practice.

¹⁵ Evidence of harm from off-label or unlicensed medicines in children. European Medicines Agency. Pre-authorisation Evaluation of Medicines for Human Use. October 2004. EMEA/126327/2004.

¹⁶ Collecting and Reporting Information on оff-label use. 7th Industry Stakeholder platform on operation of EU pharmacovigilance legislation – 4th April 2016. European Medicines Agency.

¹⁷ Report from the commission to the European Parliament and the Council, Better Medicines for Children — From Concept to Reality; General Report on experience acquired as a result of the application of Regulation (EC) N 1901/2006 on medicinal products for paediatric use, 2013.

¹⁸ Study on off-label use of medicinal products in the European Union.

¹⁹ Understanding Unapproved Use of Approved Drugs "Off Label". Content current as of 02/05/2018.

²⁰ A сase of оff-label Sodium Oxybate in an 11-Year-Old with Narcolepsy. The National Center for Biotechnology Information.

²¹ Off-label Medication Prescribing Patterns in Pediatrics: An Update. Katelyn Yackey, Kristin Stukus, Daniel Cohen, David Kline, Sonia Zhao, Rachel Stanley.

 

15 мая 2019 г.