Отказ в оплате оказанной медицинской помощи по ОМС

 

16 июня 2024 г.

 

Государство гарантирует гражданам, а в ряде случаев иностранцам и лицам без гражданства, бесплатное получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. В большинстве случаев оплата оказанной помощи производится за счет средств системы обязательного медицинского страхования (далее – «ОМС»).

Упрощенно суть системы ОМС заключается в следующем: работодатели и органы государственной власти перечисляют страховые взносы в Фонд обязательного медицинского страхования, которые перераспределяются в территориальные фонды и страховые медицинские компании для расчетов за оказанную медпомощь. Оплату медицинским организациям производят после проведения контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи, по результатам которого могут быть наложены санкции. Нередко убытки медицинских организаций могут измеряться миллионами рублей.

В статье проанализируем, каковы основные причины отказов (уменьшения оплаты) на основе практики высших судов и дадим рекомендации, как уменьшить риски.

Порядок оплаты медицинской помощи в рамках системы ОМС

Основными нормативными актами, регулирующими правоотношения по оказанию и оплате медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования, являются:

• Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – «Закон об ОМС»);
• Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее по тексту – «Правила ОМС»);
• Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее по тексту – «Приказ МЗ РФ № 231н»).

Оказывать медицинскую помощь в рамках ОМС могут медицинские организации любой формы собственности и индивидуальные предприниматели (далее также по тексту – «медорганизация») при условии включения в Реестр организаций, участвующих в реализации программы ОМС, и выделения объемов предоставления указанной медицинской помощи (часть 1 статьи 14, часть 10 статьи 36 Закона об ОМС)

На оказание и оплату медицинской помощи медорганизация заключает договор с территориальным фондом ОМС (далее по тексту – «ТФОМС») и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС (далее по тексту – «страховая компания»), типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России^[1].

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется по утвержденным на территории субъекта РФ тарифам после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 5 статьи 39 Закона об ОМС). По результатам такого контроля к медорганизации могут быть применены санкции: неоплата случая оказания медицинской помощи или оплата не в полном объеме, штраф – в случае выявления дефектов оказания медицинской помощи. Ниже подробно рассмотрим основания отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты).

Основания отказа в оплате и уменьшения оплаты медицинской помощи

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) приведен в приложении к Приказу МЗ РФ № 231н. Нарушения сгруппированы в зависимости от вида контроля, при котором они выявляются:

1. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля.

Медико-экономический контроль – это проверка соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной медицинской помощи, указанной в счетах, условиям договора, выделенным медорганизации объемам предоставления и финансового обеспечения, установленным тарифам. Он является первичным этапом контроля и осуществляется ТФОМС ежемесячно в отношении каждого предъявленного реестра счетов.

На данном этапе контроля могут выявить такие нарушения, как необоснованное применение тарифа, включение в счета видов деятельности, по которым у медорганизации отсутствует лицензия, выставления счета за оказание медицинской помощи незастрахованному лицу, превышение объемов оказанной медицинской помощи и т.п.

2. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы.

Медико-экономическая экспертиза – это контроль соответствия фактических сроков и объемов оказания медицинской помощи записям в медицинской документации. Например, нарушение сроков ожидания медицинской помощи, непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи и т.п.

Медико-экономическая экспертиза проводится страховой компанией и бывает плановой и внеплановой. Случаи и сроки ее проведения строго регламентированы в Приказе МЗ РФ № 231н.

3. Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи – это оценка своевременности и правильности выбора методов оказания медицинской помощи, степени достижения запланированного результата. Она также может быть плановой и внеплановой.

В качестве примеров нарушений, выявляемых по ее результатам, можно указать:

• установление неверного диагноза;
• невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий;
• необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи;
• и т.п.

Размеры неоплаты (уменьшения оплаты) и штрафов устанавливаются в Тарифном соглашении, ежегодно заключаемом правительством субъекта Российской Федерации, региональным Минздравом, ТФОМС, страховыми организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. При их установлении стороны Тарифного соглашения руководствуются значениями коэффициентов, установленными в приложении № 5 к Правилам ОМС.

В случае выявления по результатам контроля нарушений сумма, не подлежащая оплате, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, или подлежит возврату в СМО (часть 1 статьи 41 Закона об ОМС).

Ниже рассмотрим наиболее часто встречающиеся снятия оплаты по итогам анализа судебной практики.

Отказ в оплате сверхобъемной медицинской помощи (медицинских услуг)

Одним из распространённых в последние годы оснований для отказа в оплате является предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи. Проиллюстрируем на примере из судебной практики.

Медорганизация предъявила к оплате счета за оказанную медицинскую помощь на общую сумму более 32 млн. рублей. По результатам медико-экономического контроля страховая компания удержала из оплаты более 2 млн. рублей в связи с превышением объемов медицинской помощи, предусмотренных договором на оказание медицинской помощи. Не согласившись с удержанием, медорганизация обратилась в суд с требованием о взыскании задолженности. Суды первой, апелляционной и кассационной инстанций удовлетворили иск.

Однако Верховный Суд РФ отменил решение, поскольку нижестоящие суды не учли, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между медорганизациями осуществляются Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. В случае превышения распределенных объемов медицинской помощи или финансовых средств медорганизация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении (пункт 157 Правил ОМС). Верховный Суд РФ также отметил, что медорганизация не была лишена права обжаловать отказ Комиссии в перераспределении объемов, однако им не воспользовалась. В связи с этим страховая компания правомерно отказала в оплате сверхобъемных случаев оказания медицинской помощи^[2].

Отметим, что это не единичное решение и данная правовая позиция последовательно проводится Верховным Судом РФ в жизнь^[3].

Кроме того попытки медорганизаций оспорить конституционность положений Закона об ОМС, которые позволяют страховым компаниям не оплачивать помощь сверх выделенного объема, также не увенчались успехом. Конституционный Суд РФ пришел к выводам, что средства ОМС имеют публичное предназначение, поэтому медорганизации должны использовать их в установленных объемах. В случае оказания плановой медицинской помощи при отсутствии объемов можно установить очередность ее оказания^[4].

А вот оплаты экстренной медицинской помощи сверх объема можно добиться. Так, в одном из дел медорганизация оказывала экстренную помощь пациентам с острым коронарным синдромом. Анализируя динамику обращений, она обращалась за увеличением объемов, однако получила отказ. Впоследствии страховая компания также отказала в оплате из-за превышения объема. Страховая компания и ТФОМС ссылались на вышеуказанные правовые позиции Верховного Суда РФ по другим делам. Однако суд указал:

• больных привозили бригады скорой помощи по региональному приказу о маршрутизации;
• медицинская помощь оказывалась в экстренной форме, отказ в оказании которой не допускается;
• медорганизация направляла заявки на увеличение объема помощи по нужному профилю. Само по себе необжалование отказных решений не препятствует реализации права на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь.

Суд взыскал задолженность в размере 1,5 млн. рублей и пени в сумме более 300 тыс. за просрочку оплаты^[5].

Для снижения рисков неполучения оплаты рекомендуем медорганизации отслеживать выделенные объемы и размеры финансирования медицинской помощи, правильно оформлять случаи медицинской помощи, своевременно обращаться за перераспределением объемов, а в случае отказа в перераспределении – обжаловать данное решение.

Отказ в выплате связи с нарушением порядка оказания медицинской помощи

Еще одним распространенным основанием для отказа в оплате медицинской помощи является нарушение порядка оказания медицинской помощи иногородним гражданам. Рассмотрим на примере еще одного дела из практики Верховного Суда РФ.

Медорганизация оказывала медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в других регионах. По результатам медико-экономического контроля ТФОМС отказал в оплате оказанной медицинской помощи на сумму более 6,5 млн. рублей, так как у пациентов не было направлений на плановую госпитализацию. Медорганизация обратилась в суд с требованием о взыскании задолженности. Суды трех инстанций поддержали заявленное требование. Верховный Суд РФ отменил решения нижестоящих судов, указав, что Минздрав России наделен полномочиями по установлению порядков оказания бесплатной медпомощи. Указанные порядки позволяют обеспечивать максимально обоснованное оказание медицинской помощи пациенту и эффективное расходование публичных средств.

Согласно пункту 12 Порядка выбора гражданином медицинской организации^[6], обязательным условием для получения плановой медицинской помощи за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, является направление лечащего врача медицинской организации, к которой гражданин прикрепился для получения амбулаторной помощи. Как было установлено Верховным Судом РФ, указанный порядок оказания медицинской помощи соблюден не был: пациенты самостоятельно обращались в медорганизацию для обращения плановой медпомощи. В то время как в силу законодательства в сфере охраны здоровья оплата из средств ОМС при самостоятельном обращении пациента в стационар возможна только при оказании экстренной и неотложной помощи. Таким образом, Верховный Суд РФ решил, что ТФОМС правомерно отказал в оплате, поскольку медорганизацией был нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме^[7].

Отметим, что формируемая Верховным Судом РФ практика воспринята арбитражными судами практически во всех регионах России. К аналогичным решениям суды приходят также в случаях наличия направлений выданных врачами этой же медорганизации («самому себе»)^[8] или из поликлиники не по месту прикрепления^[9].

Во избежание неблагоприятных последствий при оказании медицинской помощи клиника должна организовать соблюдение порядков оказания медицинской помощи.

Оплата бесплатной медицинской помощи за счет средств пациентов

Еще одним частым случаем, когда откажут в оплате, является приобретение пациентом или его представителем в период оказания стационарной медицинской помощи лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов или имплантируемых медицинских изделий. Проиллюстрируем на примере из судебной практики.

Медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании незаконным решения ТФОМС, которым была снижена оплата на 50% за 134 случая оказания высокотехнологичной помощи по имплантации искусственного хрусталика. Отказ был вызван тем, что в ходе проведения медико-экономической экспертизы были установлены факты приобретения пациентами искусственных хрусталиков для проведения хирургического вмешательства за счет личных средств.

Не согласившись с выводами страховой компании, медорганизация оспаривала ее результаты в ТФОМС, но получила отказ, что и послужило поводом для обращения в суд. В обоснование заявленных требований медорганизация ссылалась, что в медицинскую документацию пациентов вклеены информированные согласия, в которых пациентам была разъяснена возможность оперативного лечения катаракты без имплантации. Необходимые расходные материалы передавались медицинской организации добровольно.

Суд указал, что согласно статье 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обеспечение пациентов лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, по назначению врача в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями осуществляется медорганизацией бесплатно. К доводам представителей медорганизации, что необходимого расходного материала было недостаточно и установленные тарифы ОМС не покрывают в полном объеме затрат на проведение вмешательства, суды отнеслись критично. Кроме того, суд акцентировал внимание, что пациентам не была разъяснена возможность оперативного лечения катаракты без имплантации искусственного хрусталика, а также согласие пациентов на такую операцию либо отказ от нее, не представлено. В удовлетворении заявления суды отказали^[10].

Отметим, что в 2021 году Минздрав внес изменения в Правила ОМС^[11], согласно которым медорганизации вправе использовать лекарства, предоставленные пациентом или иной организацией, действующей в его интересах. Однако целью данных поправок являлось разрешить использовать в стационарах лекарства, купленные, за счет средств федерального бюджета по программе высокозатратных нозологий или переданные благотворительными фондами. Общие принципы необходимости обеспечения пациентов лекарственными средствами и медизделиями в рамках бесплатной медицинской помощи остаются прежними, что подтверждается последующей судебной практикой^[12].

В другом деле, дошедшем до Верховного Суда РФ, в качестве нарушения медорганизации было вменено взимание платы за медицинскую помощь, которая должна быть оказана бесплатно. Согласно фабуле дела в Росздравнадзор поступила жалоба гражданки Т. на взимание медорганизацией денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС. В ходе проверочных мероприятий было установлено, что пациентке было проведено лечение зуба. При этом в медицинской документации было представлено информированное добровольное согласие пациентки, данное более года назад при заключении договора на оказание платных услуг.

По результатам проведения контроля страховая компания пришла к выводу, что перед лечением конкретного зуба пациентка не была проинформирована о форме оказания медицинской помощи (платно или по ОМС), а также о предстоящем медицинском вмешательстве. На медорганизацию был наложен штраф за взимание платы лиц за оказанную медицинскую помощь. Суд признал доводы ТФОМС обоснованными^[13].

В случаях взимания платы за медпомощь рекомендуем тщательно выверять формулировки информированных добровольных согласий, а также условий договоров с третьими лицами.

Непредставление медицинской документации

Отказы в оплате вызваны непредставлением на контроль медицинской документации или отсутствием в ней необходимых данных. При этом вина медорганизации в этом может отсутствовать или являться несоразмерной размеру санкций.

Так, в одном из дел страховая компания по результатам проведенных медико-экономических экспертиз выявила следующие нарушения в деятельности медорганизации:

• непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи;
• выставление счета на оплату при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи.

Выдала медорганизации предписание об уплате штрафных санкций в сумме более 280 тыс. рублей. Ввиду отказа в добровольном порядке уплатить штраф, страховая компания обратилась в суд с иском. Суды трех инстанций удовлетворили требования.

Однако Верховный Суд РФ отменил данные решения, указав, что допущенные нарушения не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. В частности, суды не учли доводы медорганизации, что она не препятствовала экспертам страховой компании ознакомлению с медицинской документацией в месте нахождения клиники. Впоследствии вся необходимая документация, подтверждающая случаи оказания медицинской помощи, была представлена в материалы дела. Что касается отсутствия необходимых записей лечащего врача в медицинских картах пациентов, то суды не выяснили, имели ли в действительности факты неоказания медицинской помощи по тем случаям, в отношении которых проверяющими установлены нарушения. Кроме того не был рассмотрен вопрос о соразмерности штрафа выявленным нарушениям. Дело было направлено на новое рассмотрение^[14].

В другом деле медорганизация не смогла представить на экспертизу медицинскую документацию по причине ее нахождения в патологоанатомическом бюро. Страховая компания признала это нарушением, отказала в оплате и наложила штраф. Суд указал, что в такой ситуации основания для наложения санкций отсутствовали^[15].

Таким образом, Верховный Суд РФ в указанных решениях сделал крайне важный вывод, что при проведении контроля объемов и качества медицинской помощи к медорганизации не должны применяться санкции за формальные нарушения. Данный вывод можно использовать медорганизации при оспаривании результатов контроля.

Как показывает практика, медорганизации, работающие в системе ОМС, часто сталкиваются с отказами (уменьшениями в оплате) оказанной медицинской помощи. К сожалению, формат настоящей статьи позволяет осветить лишь самые актуальные на сегодняшний день случаи отказов в оплате медицинской помощи. В первую очередь, пока мы постарались затронуть случаи, которые связаны не с дефектами оказания медицинской помощи, когда санкции оправданы, а с финансовыми вопросами ее оказания.

Судебная защита в случае применения финансовых санкций в рамках оплаты медицинской помощи по ОМС

В случае отказа в оплате за оказанную медицинскую помощь (уменьшения оплаты) или наложения штрафа медорганизация вправе обратиться в суд за защитой своих прав и интересов. При этом способы защиты могут быть разные.

1. Обращение с иском о взыскании задолженности по договору и пени за просрочку оплаты. Предъявление требований осуществляется в порядке главы 13 АПК РФ «Исковое производство». Срок исковой давности – 3 года с момента, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права. В иске подробно должны быть указаны обстоятельства, на которых основаны исковые требования, и подтверждающие эти обстоятельства доказательства, требования к ответчику со ссылкой на законы и иные нормативные правовые акты.

2. Обращение с заявлением о признании ненормативного правового акта недействительным. Оспаривание решений, влекущих наложение санкций, производится в порядке главы 24 АПК РФ «Рассмотрение дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц». Заявление может быть подано в арбитражный суд в течение 3 месяцев со дня, когда лицу стало известно о нарушении их прав и законных интересов.

До подачи заявления медорганизации необходимо осуществить обжалование актов контроля в ТФОМС. Порядок такого обжалования регламентирован в главе X приказа Минздрава РФ № 231н:

1. В течение 15 рабочих дней со дня получения заключения по результатам контроля медорганизация направляет в ТФОМС письменную претензию. К претензии прилагаются: обоснование претензии, перечень вопросов, материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю, результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Если ранее медорганизация направляла в страховую компанию протокол разногласий к заключению, срок обжалования исчисляется со дня получения результатов рассмотрения протокола возражений.

2. ТФОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии организует проведение повторной реэкспертизы с оформлением заключения.

3. По результатам реэкспертизы ТФОМС в течение 10 рабочих дней принимает решение и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения в страховую медицинскую организацию и медорганизацию.

Если решением доводы медорганизации признаны обоснованными, это является основанием для отмены (изменения) решения о применении санкций к медорганизации. При несогласии медорганизации с решением ТФОМС его оспаривают в судебном порядке. Обратим внимание, что акты экспертиз обжалуются только в фонд и не могут быть предметом судебного рассмотрения^[16].

При выборе способа защиты стоит учитывать все обстоятельства дела и вышеуказанные процессуальные нюансы. Отметим, что подобные дела характеризуются значительной сложностью ведения, требуют глубокого погружения в специфику медицинского и фармацевтического права. В связи с этим рекомендуем обращаться к компетентным юристам, желательно имеющим опыт представительства в указанных сферах.

Подводя итоги, отметим, что публичный характер средств, из которых оплачивается медицинская помощь в рамках Программы ОМС, накладывает на участников правоотношений определенные ограничения, несвойственные участникам «обычных» гражданских правоотношений. Конечно, соблюдение наших рекомендаций и учет сложившейся судебной практики полностью не застрахует медорганизацию от отказов в оплате ввиду очевидной недостаточности средств ОМС, однако позволит избежать значительных убытков и повысит возможность успеха в суде. Кроме того, считаем, что медорганизации должны занимать более активную позицию в оспаривании решений ТФОМС, поскольку только это уменьшит количество формальных отказов в оплате оказанной медицинской помощи и даст возможность формировать «положительную» судебную практику.

______________________

 

^[1] Приказ Минздрава России от 29.12.2020 № 1396н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования».

^[2] Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 31.01.2023 № 306-ЭС22-7565 по делу № А55-2570/2021.

^[3] Определения Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224.

^[4] Определение Конституционного Суда РФ от 27.12.2022 № 3364-О.

^[5] Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 20.10.2023 № Ф01-6830/2023 по делу № А11-15481/2022.

^[6] Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

^[7] Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 10.08.2022 № 305-ЭС22-1799 по делу № А41-81487/2020.

^[8] Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 22.04.2022 № Ф04-1050/2022 по делу № А02-794/2021.

^[9] Постановление Арбитражного суда Московского округа от 01.03.2023 № Ф05-1438/2023 по делу № А40-184855/2021.

^[10] Определение Верховного Суда РФ от 15 октября 2018 № 307-КГ18-15760.

^[11] Приказ Минздрава России от 01.07.2021 № 696н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н, и Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н».

^[12] Определением Верховного Суда РФ от 05.09.2023 №308-ЭС23-15483.

^[13] Определение Верховного Суда РФ от 17.03.2023 № 307-ЭС23-1659 по делу № А21-192/2022.

^[14] Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020.

^[15] Определение Верховного Суда РФ от 22.08.2023 № 302-ЭС23-14326 по делу № А78-3161/2022.

^[16] Определение Верховного Суда РФ от 24.07.2020 № 308-ЭС20-9786 по делу № А53-31174/2019.

 

16 июня 2024 г.