Соблюдение принципов этики медицинскими работниками

Анна Иванова, юрист Юридической фирмы BRACE

8 мая 2022 г.

Согласно ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – «Закон № 323-ФЗ», «Закон об основах охраны здоровья граждан») медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

Ранее в Российской Федерации съездами врачей и ассоциациями были приняты Этический кодекс российского врача, утвержденный 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России 1994 г., а также Кодекс врачебной этики Российской Федерации, одобренный Всероссийским Пироговским Съездом врачей от 7 июня 1997 г.

При этом в настоящее время на территории России без отмены указанных выше правовых актов действует Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации, принятый Первым национальным Съездом врачей Российской Федерации 5 октября 2012 г. (далее – «Кодекс», «Кодекс этики»). Согласно указанному Кодексу этики его положения обязательны для врачей, выполняющих свои профессиональные функции, а также для студентов высших медицинских учебных заведений, временно замещающих врача или ассистирующих врачу.

При этом важно отметить, что в Российской Федерации до конца не урегулирован вопрос о действии указанных актов и правовых последствиях их нарушения.

Все перечисленные кодексы этики объединяет сфера регулирования – отношения в сфере морального и этического поведения медицинских работников в коллективе и с пациентами и нормативный характер. Кодексы этики врачей являются нормативными, но не правовыми, соответственно, сфера их действия ограничена членами объединения, принявшего кодекс этики, и соблюдение норм кодекса этики не обеспечивается государственным принуждением, так как кодекс этики врачей не является нормативным правовым актом. При этом в тексте Кодекса этики отмечается, что документ прошел экспертизу в Правовом департаменте Министерства здравоохранения РФ.

Как отмечает Верховный Суд РФ, принципы этики и деонтологии являются правилами профессиональной деятельности, предусматривающими, в частности, оказание медицинской помощи в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, соблюдение врачебной тайны и другое^[1].

Тем не менее важно отметить, что на законодательном уровне в некоторых правовых актах закреплено требование соблюдения врачебной этики. Например, Минздравом России отмечается, что у обучающихся по программам медицинского образования должна наличествовать способность осуществлять профессиональную деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, врачебной тайны, нормативно-правовых документов по работе с конфиденциальной информацией^[2]. На практике большинством программ обучения предусматривается указанное требование, также распространенной является практика включения условия о соблюдении Кодекса в трудовой договор и/или должностную инструкцию врача. Далее рассмотрим основные требования к соблюдению правил врачебной этики согласно Кодексу, а также возможные меры ответственности за такое несоблюдение с примерами из правоприменительной практики.

Основные этические требования к врачам

К основным требованиям Кодекс этики относит обязанность врача добросовестно выполнять весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий независимо от пола, возраста, расовой и национальной принадлежности пациента, его социального статуса и материального положения, вероисповедания, политических взглядов человека.

Закрепляется право врача ни при каких обстоятельствах не изменять принципам профессионального долга и отклонять любые требования от него действий, противоречащих этическим принципам, профессиональному долгу или закону.

Особое внимание Кодекс уделяет врачебной тайне, которая относится ко всему, что стало известно врачу при выполнении им профессионального долга. В частности, не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, без разрешения пациента или его законного представителя, в том числе после смерти человека.

Врач должен быть честен и откровенен при оформлении историй болезни, написании отчетов, заполнении и подписании форм и других документов. Также врач должен уважать честь и достоинство пациента и при лечении учитывать все особенности его личности; побуждать пациента заботиться о состоянии здоровья; относиться с уважением к его личной жизни и праву на конфиденциальность.

Если интересы пациента, связанные с его здоровьем или с оказанием ему медицинской помощи, противоречат интересам других лиц, врач обязан отдать предпочтение интересам пациента, если это не причиняет прямого ущерба самому пациенту или окружающим.

Взаимоотношения врача и пациента должны строиться на партнерской основе и принципах информационной открытости^[3].

При этом, с учетом того, что Кодекс этики не относится к нормативно-правовым актам, для его применения следует включать условие о соблюдении Кодекса в трудовой договор и/или должностную инструкцию врача.

Центральная проблема в вопросе соблюдения принципов этики и деонтологии заключается в отсутствии регулирующего нормативного правового акта и неясности иерархии нормативных актов, регламентирующих этическое поведение врача, а также отсутствие контролирующего органа, форм ответственности, что приводит к казусам и противоречиям. При этом администрирование этого вопроса путем государственного контроля, обеспеченного Министерством здравоохранения РФ, видится менее разумным, нежели делегирование данного вопроса подзаконным актом профессиональному медицинскому сообществу. Следует отметить, что создание саморегулируемой организации было одним из вопросов Первого национального Съезда врачей Российской Федерации, участие в котором приняли главы ряда ведомств, а также Председатель Правительства РФ, однако создание саморегулируемой организации рассматривалось, скорее, в качестве дополнительной формы контроля, нежели основной. В настоящий момент контроль в сфере соблюдения принципов медицинской этики и деонтологии, главным образом, осуществляется государственными органами и работодателями в рамках существующих правовых инструментов. В частности, несоблюдение Кодекса этики возможно отнести к неисполнению врачом трудовой функции с привлечением его к дисциплинарной ответственности в соответствии со ст. 192 ТК РФ. Также нарушение врачебной тайны, предусмотренной Кодексом этики, может повлечь административную ответственность по ст. 13.11 КоАП РФ за нарушение установленного законом порядка сбора, хранения, использования или распространения персональных данных. Кроме того, чт. 137 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за нарушение неприкосновенности частной жизни (разглашение сведений, составляющих медицинскую тайну, лицом, которому эти сведения стали известны в связи с исполнением им служебных или профессиональных обязанностей). Таким образом, в действующем законодательстве отсутствуют составы административных или уголовных правонарушений, напрямую связанные с нарушением Кодекса этики. Причем в рамках правоприменительной практики вопросы соблюдения этических принципов врачей затрагиваются косвенно в рамках защиты прав пациентов, либо в рамках трудовых споров между врачами и медицинскими организациями. Далее подробнее рассмотрим соответствующие примеры судебной практики.

Судебная практика применения норм о соблюдении этических принципов медицинскими работниками

В рамках споров пациентов, связанных с защитой их прав при оказании медицинской помощи, нельзя не отметить сложности в оценке соблюдения принципов этики. Зачастую наиболее сложные дела проходят рассмотрение в Европейском Суде по правам человека.

Например, в Постановлении ЕСПЧ от 19.12.2017 «Дело «Лопеш де Соуза Фернандеш (Lopes de Sousa Fernandes) против Португалии» обжаловалось приведение к смерти мужа заявительницы в результате заражения в больнице инфекцией вследствие небрежности и медицинской халатности, неустановление точной причины внезапного ухудшения состояния здоровья ее мужа дисциплинарными, уголовными и гражданскими органами, в которые она обращалась, длительность и исход внутригосударственного разбирательства. Суд принял доводы ответчика о том, что внутригосударственная система здравоохранения в период, относившийся к обстоятельствам дела, регулировалась всеобъемлющей и надлежащей правовой системой. На пациентов распространялось действие соответствующей хартии, которая предусматривала их права и обязанности, они могли представлять и официально подавать жалобы, врачи подчинялись нормам профессиональной этики и при выполнении своих обязанностей были обязаны соблюдать правила надлежащей медицинской практики и применять технические и научные знания согласно передовой практике и больничным протоколам. Кроме того, подлежала надзору вся медицинская деятельность, и к врачам, которые не выполняли обязанность проявлять старательность или соблюдать нормы профессиональной этики, могли быть применены дисциплинарные меры. В случае обвинения в медицинской халатности, приведшей к смерти пациента, могли быть возбуждены уголовное дело по обвинению в причинении смерти по неосторожности и дело о гражданской ответственности. В частности, действовали Дисциплинарные правила для врачей, согласно которым «врач, который в результате действия или бездействия умышленно или по халатности не выполняет одну или несколько обязанностей, вытекающих из устава Медицинской ассоциации, Кодекса профессиональной этики, настоящего кодекса, внутриведомственных правил или любой другой применимой нормы, считается совершившим дисциплинарное нарушение». Таким образом, можно отметить, что в зарубежных странах имеется практика закрепления нормы о том, что нарушение Кодекса этики является дисциплинарным правонарушением^[4].

Также в Постановлении ЕСПЧ от 23.07.2015 «Дело «Баталины (Bataliny) против Российской Федерации» (жалоба № 10060/07) обжаловалась незаконная психиатрическая госпитализация заявителя, отсутствие возможности судебной проверки решения о принудительном лечении, жестокое обращение в психиатрической больнице, а также непроведение эффективного расследования данного обстоятельства. Судом установлено, что психиатрическая помощь всегда предоставляется в соответствии с применимыми этическими нормами для специалистов, работающих в области психиатрии, включая международно-признанные нормы, такие как принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения. Власти Российской Федерации полагали, что недобровольная госпитализация первого заявителя в психиатрической больнице с 25 мая по 9 июня 2005 г. не составляла бесчеловечного или унижающего достоинства обращения. Однако Европейский Суд отмечает, что он установил в настоящем деле совокупность серьезных нарушений. Заявителю было присуждено 26 000 евро в качестве компенсации морального вреда, а также любой налог, подлежащий начислению на указанную сумму^[5].

Еще одним примечательным делом является попытка российского врача обжаловать ряд норм ГПК РФ, ТК РФ, Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Обращение в Конституционный суд РФ было обусловлено отказом врача вести прием пациентов, поскольку температура воздуха в кабинете была +17 C^о вместо допустимых согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 +20 C^о, в связи с чем он был привлечен к дисциплинарной ответственности в виде выговора. Заявитель обратился в суд с иском об отмене дисциплинарного взыскания, в удовлетворении которого ему было отказано. Суд мотивировал свое решение в том числе тем, что, исходя из принципов медицинской этики и деонтологии, а также приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи истец не мог отказаться от исполнения своих обязанностей; кроме того, суд признал незначительным понижение температуры воздуха по сравнению с допустимой и сделал вывод о том, что жизни и здоровью врача такая температура не угрожала. По мнению заявителя, оспариваемые положения не соответствуют Конституции Российской Федерации, поскольку позволяют признавать незначительным нарушение температурного режима на рабочем месте и, как следствие, расценивать отказ врача – инвалида 2 группы работать в таких условиях, как нарушение трудовой дисциплины и принципов медицинской этики и деонтологии^[6]. Однако суд отказал в принятии к рассмотрению жалобы заявителя. Полагаем, что в рамках указанного судебного прецедента медицинским организациям важно исходить и баланса интересов как пациентов, так и врачей-работников медицинских организаций, чтобы избегать возможных трудовых споров, вытекающих из конфликтов, связанных с условиями работы врача. Несмотря на вынесение судебного решения не в пользу врача, нельзя полностью исключать создание условий труда медицинским работникам в качестве фактора, влияющего на качество исполнения ими своих трудовых обязанностей, в том числе и этических принципов.

Далее рассмотрим дополнительные примеры, связанные с дисциплинарными взысканиями, налагаемыми на медицинских работников в том числе в связи с предполагаемым нарушением Кодекса этики.

Так, Верховный суд РФ направил на новое рассмотрение дело об увольнении врача. Медицинской организацией увольнение было обусловлено тем, что от пациента на имя врача поступила жалоба о том, что врач разговаривала с пациентом в грубой форме. Далее была проедена внеплановая проверка, в которой установлено несоблюдение врачом порядка оформления медицинской документации, ведения учетно-отчетной медицинской документации. В результате проверок было принято решение об увольнении врача. Указанное решение было обжаловано уволенным сотрудником. Судом первой инстанции требования удовлетворены, однако судом апелляционной инстанции решение суда первой инстанции было отменено. По мнению Верховного Суда РФ, «…судом апелляционной инстанции, не согласившимся с выводами суда первой инстанции о восстановлении трудовых прав, нарушенных незаконным увольнением, не дана надлежащая правовая оценка имеющим значение для правильного рассмотрения дела обстоятельствам, в том числе касающимся причин, по которым истцом не были исполнены должностные обязанности. Таким образом, суд апелляционной инстанции допустил формальный подход к рассмотрению дела, где разрешался спор, связанный с реализацией гражданином права на труд, что привело к нарушению задач и смысла гражданского судопроизводства»^[7].

Тем не менее, часто (но не во всех случаях) суды общей юрисдикции становятся на сторону работника при рассмотрении споров, в том числе связанных с нарушением этических принципов (как части должностной инструкции).

Например, в одном из дел рассматривался факт наложения на врача дисциплинарного взыскания в виде выговора в связи с неисполнением устного распоряжения заместителя главного врача остаться в неслужебное время для срочной медицинской помощи пациентке и нарушением Кодекса профессиональной этики медицинских работников. По мнению врача, срочность операции отсутствовала, с доводами о необходимости проведения операции со стороны коллеги врач не согласен, а также рабочий день врача был окончен на момент поступления просьбы главного врача. Однако суд, учитывая, что споры о необходимости врача остаться после рабочего дня  происходили в присутствие пациентов и персонала отделения, решил, что это нарушает нормы, установленные Кодексом профессиональной этики врача Российской Федерации, в соответствии с которым врачи должны относиться друг к другу с уважением и доброжелательно, быть готовыми бескорыстно передавать свой опыт и знания; врач не имеет права допускать как публичных негативных высказываний о своих коллегах и их работе, так и в присутствии пациентов и их родственников. При возникновении профессиональных затруднений врач обязан обратиться за помощью к коллегам, а также оказать помощь коллегам, обратившимся к нему. При таких обстоятельствах, по мнению суда, вина истца в ненадлежащем исполнении трудовых обязанностей нашла свое объективное подтверждение в ходе рассмотрения настоящего дела и подтверждается письменными материалами дела^[8].

Также имеется пример, когда суд поддержал наложение на врача дисциплинарного взыскания в связи с тем. Что время медицинского освидетельствования водителя транспортного средства врача возникли проблемы с установлением с ним продуктивного контакта, что не позволило ей вынести решение о годности и она выдала пациенту направление к психологу психоневрологического диспансера по месту жительства, так как в штате районной больницы нет психолога. По мнению врача, сложности в установлении контакта и направление на дополнительное обследование не являются нарушением законодательства РФ и деонтологической этики. Однако в ходе рассмотрения дела было установлено, что работодателем в результате проверки было зафиксировано, что врач разговаривала в грубой форме, кричала, требовала военный билет (хотя пациент по возрасту невоеннообязанный и снят с военного учета), а также обсуждала пациента со следующим пациентом. В связи с этим негативная эмоциональная реакция пациента не дала установить контакт и вынести решение об отсутствии противопоказаний не является критерием для установления ему диагноза (эмоционально неустойчивое расстройство личности). Также суд согласился с выводами работодателя, наложившего на врача дисциплинарное взыскание, о том, что подобное поведение врача нарушает Кодекс этики^[9].

Таким образом, следует отметить, что профессиональное медицинское сообщество, а также органы исполнительной власти субъектов РФ стараются обязать медицинских работников соблюдать принципы медицинской этики и деонтологии, закрепленные в Кодексе этики врача или разработанных иными объединениями, организациями. При этом при оценке справедливости наложения дисциплинарных взыскания на врача принципиальную роль играет соблюдение прав пациента. Полагаем такой подход справедливым. Также считаем возможным и верным шагом закрепление норм Кодекса этики на уровне федерального законодательства. Однако нельзя отрицать сложность оценки соблюдения врачом принципов этики ввиду сложности работы врача и невозможности отрицания человеческого фактора в процессе данной работы.

________________________

^[1] Определение Верховного Суда РФ от 28.02.2013 № АПЛ13-29 «Об оставлении без изменения Решения Верховного Суда РФ от 19.11.2012 № АКПИ12-1306, которым было оставлено без удовлетворения заявление о признании недействующим Приказа Минздрава СССР от 12.09.1988 № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями».

^[2] Приказ Минздрава России от 24.07.2015 № 481н «Об утверждении примерных дополнительных профессиональных программ медицинского образования по специальности «Остеопатия».

^[3] Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (принят Первым национальным съездом врачей Российской Федерации 05.10.2012).

^[4] Постановление ЕСПЧ от 19.12.2017 «Дело «Лопеш де Соуза Фернандеш (Lopes de Sousa Fernandes) против Португалии» (жалоба № 56080/13).

^[5] Постановление ЕСПЧ от 23.07.2015 «Дело «Баталины (Bataliny) против Российской Федерации» (жалоба № 10060/07).

^[6] Определение Конституционного Суда РФ от 29.09.2016 № 1851-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалоб гражданина Чувашева Александра Леонидовича на нарушение его конституционных прав рядом норм Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, Трудового кодекса Российской Федерации, Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», а также санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами».

^[7] Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 06.09.2021 № 50-КГПР21-3-К8.

^[8] Решение Ленинградского районного суда г. Калининграда от 14.08.2019 по делу № 2-3142/2019 г.

^[9] Решение Сухобузимского районного суда от 18.05.2018.

8 мая 2022 г.