Гражданско-правовая ответственность медицинских работников и медицинских учреждений
Анна Иванова, юрист Юридической фирмы BRACE
8 мая 2022 г.
Несмотря на то, что оказание медицинской помощи на законодательном уровне можно отнести к оказанию услуг, вопросы ответственности медицинского работника при нарушении прав пациента всегда являются весьма сложными и спорными для оценки. В настоящей статье рассмотрим особенности гражданско-правовой ответственности медицинских работников.
Общие правила наступления гражданско-правовой ответственности
Прежде всего, стоит выделить две группы оснований гражданско-правовой ответственности медицинских работников. Во-первых, это юридические основания. Гражданским законодательством ответственность предусмотрена за вред, причинённый вследствие некачественного оказания услуг, в частности медицинских (ст. 1095 ГК РФ). Важно понимать, что в этом случае медицинский работник несёт ответственность вне зависимости от вины и наличия договорных отношений. Помимо этого, пациент медицинской организации защищается законом наравне с потребителем. Учитывая этот факт, большое значение имеет квалифицированное юридическое сопровождение медицинской организации.
Помимо установления факта причинения вреда здоровью пациента необходимо установление причинно-следственной связи, а также противоправность и действий причинителя вреда, а также отношения, сложившиеся между врачом и медицинским учреждением (ст. 1068 ГК РФ).
По общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.
Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда. В частности, согласно ст. 1095 ГК РФ если вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет[1].
Для медицинской организации это означает, что пациент не должен доказывать, что врач причинил ему вред, а врач должен доказать, что он не причинял вреда пациенту. При этом медицинский работник освобождается от ответственности, если докажет существование обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда. К указанным обстоятельствам относятся обстоятельства непреодолимой силы или вина потребителя (пациента), нарушение им установленных правил пользования результатами услуги. Потребитель может быть признан виновным, если, например, не соблюдал предписания врача должным образом. К обстоятельствам непреодолимой силы не относится, в частности, нарушение обязанностей со стороны медучреждения, принявшего обязательства по оказанию услуг, в связи с отсутствием нужного оборудования или лекарственных препаратов, в том числе необходимых денежных средств[2].
Примечательно, что указанные положения обжаловались одной из медицинских организаций, так как они позволяют суду без установления факта совершения данного преступления, определения лица, виновного в его совершении, привлечь медицинскую организацию в рамках гражданского судопроизводства к гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный указанным работником в связи с оказанием гражданину медицинской помощи ненадлежащего качества. Конституционный Суд РФ отказал в рассмотрении данной жалобы считая оспариваемые положения соответствующими законодательству[3].
В соответствии с действующим законодательством, за неоказание или ненадлежащие оказание помощи больному медицинский работник может нести уголовную, гражданско-правовую, административную и дисциплинарную ответственность.
Как в уголовном, так и в гражданском праве наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, и за пределами юридически значимой причинной связи.
Зачастую для определения факта причинения вредя пациенту необходимо проведение экспертизы. При проведении судебно-медицинской экспертизы установление наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода для экспертной комиссии является обязательным[4].
Также Президиумом Верховного суда отмечается следующий важный вывод в части ответственности медицинских работников: «В особых случаях медицинской небрежности, когда нарушение права на жизнь и личную неприкосновенность не было допущено намеренно, исполнение позитивного обязательства государства по созданию эффективной судебной системы не требует обязательного применения уголовно-правовых средств защиты в каждом случае. В некоторых случаях такое обязательство может быть исполнено путем предоставления жертве гражданско-правового средства защиты, обеспечивающего установление ответственности медицинских работников, а также получение соразмерной гражданско-правовой компенсации, такой, как inter alia, принятие решения о возмещении ущерба»[5].
Таким образом, защита прав пациента в результате причинения вредя является законодательно закреплённой, как и право на возмещение такого вреда.
Исходя из указанных выше сведений можно сделать вывод о том, что законодательство предусматривает ответственность как медицинских работников, так и медицинских организаций. При этом зачастую довольно сложным является доказывание причинно-следственной связи между действиями врача и причинением вреда пациенту ввиду специфики медицинской деятельности и необходимости наличия специальных знаний в этой сфере. В настоящей статье рассмотрим основные вопросы и правоприменительную практику, связанные с гражданско-правовой ответственностью медицинских работников и медицинских организаций.
Особенности гражданско-правовой ответственности медицинских работников и медицинских организаций
Согласно ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – «Закон № 323-ФЗ», «Закон об основах охраны здоровья граждан») медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. Медицинские работники обязаны: оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; соблюдать врачебную тайну;
При этом работники медицинского учреждения несут перед этим учреждением материальную ответственность согласно трудовому законодательству. Работник возмещает только прямой действительный ущерб (ст. 238 Трудового кодекса Российской Федерации (ТК РФ) в пределах своего среднего месячного заработка (ст.241 ТК РФ), за исключением случаев, предусмотренных в статьями 242 и 243 ТК РФ (недостачи ценностей, вверенных работнику на основании специального письменного договора или полученных им по разовому документу; умышленного причинения ущерба; причинения ущерба в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения; причинения ущерба в результате преступных действий работника, установленных приговором суда; причинения ущерба в результате административного правонарушения, если таковое установлено соответствующим государственным органом; разглашения сведений, составляющих охраняемую законом тайну; причинения ущерба не при исполнении работником трудовых обязанностей). Таким образом, на работника не во всех случаях может быть возложена полная материальная ответственность, и соответственно использование такой ответственности в основе страхового риска неоправданно.
Согласно ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. При этом юридическое лицо (медицинское учреждение) будет нести ответственность не только за работающих по трудовому договору, но и за работников, выполняющих работу по гражданско-правовому договору, если они действуют или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем. Аналогичные нормы закреплены в статьями 402 и 403 ГК РФ.
Таким образом, пациент, которому нанесен вред, вправе обратиться непосредственно в медицинскую организацию, работником которой (врачом) пациенту была оказана ненадлежащая медицинская помощь и был причинен вред. Также важно помнить, что на пациентов распространяются требования законодательства о защите прав потребителей согласно которому право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги, признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с исполнителем или нет.
На практике за возмещением вреда пациенты обращаются непосредственно в медицинское учреждение, в котором работал медицинский работник, которым причинен вред.
Как отмечается Верховным Судом РФ в соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Из изложенного следует, что в случае причинения работником медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение. Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинского учреждения за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинского учреждения (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда – медицинского учреждения или его работников[6].
Далее рассмотрим основные примеры из подобной судебной практики.
Довольно частным явлением являются обращения за возмещением вреда родственников умершего пациента.
Например, обратившись в суд заявитель ссылался на то, что смерть его супруги наступила вследствие допущенных работниками больницы дефектов оказания медицинской помощи, выразившихся в неправильном установлении диагноза, невыполнении необходимых пациенту диагностических мероприятий, неверно избранных методах лечения, в результате чего заболевание прогрессировало и привело к летальному исходу. Судами была присуждена компенсация в размере по 40 000 рублей каждому заявителю. Однако Верховный Суд РФ не согласился с тем, что данный размер компенсации является соразмерным. Судом установлено, что судами нижестоящих инстанций не приняты во внимание при определении размера компенсации морального вреда обстоятельства, касающиеся и степени вины ответчика в смерти пациента., тогда как имеющимися в материалах дела экспертными заключениями и актами экспертов качества медицинской помощи Челябинского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» установлены многочисленные дефекты при оказании работниками районной больницы медицинской помощи. Правильный диагноз был поставлен работниками Челябинской областной клинической больницы в день смерти пациентки. С учетом приведенного выше вывод суда о присуждении заявителю и его несовершеннолетней дочери суммы компенсации морального вреда в размере 40 000 руб. каждому нельзя признать правомерным, поскольку в нарушение норм материального права об основаниях, принципах и критериях определения размера компенсации морального вреда он не мотивирован, критериям разумности и справедливости не отвечает[7].
Также в рамках одного из дел Верховный Суд РФ отметил необязательность для возмещения вреда наличия прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и смертью пациента. А именно, необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда – медицинского учреждения или его работников. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчик по настоящему делу (Губкинская центральная районная больница) должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда заявителю в связи со смертью ее отца, медицинская помощь которому оказана ненадлежащим образом. Судебными инстанциями не учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом больницы медицинской помощи пациенту могли способствовать ухудшению состояния его здоровья[8].
Следует отметить, что не во всех делах суд руководствуется исключительно данными проведенных экспертиз. Так, Верховный суд не согласился с выводами судов нижестоящих инстанций об отказе в присуждении возмещения вреда в связи с потерей кормильца в связи с тем, что: «заключение судебно-медицинской экспертизы должно оцениваться судебными инстанциями в совокупности с другими доказательствами по делу, в том числе с заключениями специалистов, представленными в материалы настоящего дела истцом и ответчиком, заключениями иных имеющихся в материалах дела экспертиз, проведенных в рамках уголовного дела, возбужденного по факту смерти пациента в отношении врача, в ходе доследственной проверки, а также в ходе рассмотрения судом настоящего гражданского дела, и результаты данной оценки доказательств должны быть изложены в принятом по делу решении. Суды первой и апелляционной инстанций не дали правовой оценки и тому обстоятельству, что в заключении повторной судебно-медицинской экспертизы федерального отмечены дефекты в оказании медицинской помощи»[9].
Также, в рамках одного из примечательных дел, уже непосредственно пациент обратился с иском к областному центру по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями о взыскании морального вреда. Требования обусловлены тем, что, находясь на лечении в больнице с диагнозом «пневмония», дал кровь на анализ, после чего его выписали из больницы, не закончив лечение и не объясняя причин. Сотрудник СПИД-Центра по телефону сообщил, что по результатам анализа крови выявлена положительная реакция на ВИЧ-инфекцию. В тот же день истец явился в СПИД-Центр, где получил разъяснения относительно того, что заражен ВИЧ-инфекцией более года. Решением районного суда, оставленным в силе апелляционным судом, отказано в удовлетворении требований заявителя, так как, по мнению судов, представленными доказательствами не установлена вина конкретных сотрудников медицинских учреждений, неправильные или некомпетентные действия которых привели к постановке ошибочного диагноза при проведении анализа крови истца. Обстоятельства забора крови у истца и у проходившего в больнице в тот же период времени лечение ВИЧ-инфицированного больного Р. исключают возможность подмены контейнеров с кровью. Факта наличия в имеющемся в СПИД-Центре контейнере с надписью фамилии истца А. сыворотки крови, содержащей ВИЧ-инфекцию, недостаточно для возложения на ответчиков гражданско-правовой ответственности по компенсации морального вреда, поскольку вина медицинских работников достоверно не установлена, а первоначальной постановкой ошибочного диагноза какой-либо фактический вред жизни или здоровью истца причинен не был. Истец перенес нравственные страдания в результате доведения до него информации о возможном присутствии в его организме ВИЧ-инфекции.
Верховный Суд РФ не согласился с подобными выводами, так как было установлено, что медицинскими работниками больницы у истца был произведен забор крови, направленной для проведения исследований на наличие ВИЧ-инфекции в СПИД-Центр. Контейнер с сывороткой крови, в которой СПИД-Центром выявлена ВИЧ-инфекция, был маркирован фамилией истца, однако последующие анализы наличие у А. соответствующего заболевания не подтвердили. Ошибочный диагноз был поставлен истцу не в результате ложноположительного тестирования, а вследствие поступления на исследование не принадлежащего истцу образца крови, маркированного его фамилией. В связи с этим факт причинения истцу нравственных страданий сообщением ему о постановке диагноза «ВИЧ-инфекция» является очевидным. Решения нижестоящих инстанций были отменены[10].
Важно отметить, что в пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья, либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.[11].
Таким образом, установлен широкий круг оснований для возмещения морального вреда. Обратиться за возмещением вреда вправе не только сам пациент, но и его законные представители, либо близкие родственники умершего пациента. При этом считаем верным позицию судов, руководствующихся приоритетом интересов пациента и его близких родственников при определении оснований для возмещения морального вреда.
Тем не менее в рамках рассмотрения ряда дел фактически пациенты, отстаивая свои права, могут действовать против своих интересов, а также требовать неразглашения врачебной тайны в случаях, когда необходимость такого разглашения установлена законом. При этом точки зрения Верховного Суда РФ могут кардинально отличаться от мнения ЕСПЧ. Так, в рамках одного из дел, получив отказы судов всех инстанций в Российской Федерации заявители обратились в Европейский суд по правам человека. Заявление связано с тем, что медицинская документация об их лечении была представлена в органы прокуратуры в рамках проводимых проверок. А именно, заместителем прокурора председателю Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга предложено поручить всем медицинским учреждениям Санкт-Петербурга информировать о каждом факте отказа граждан, являющихся адептами вероисповедания Свидетелей Иеговы, от переливания крови и её компонентов, а также направлять полученную от медицинских учреждений такого рода информацию в прокуратуру Санкт-Петербурга. Заявители требовали изъятие и уничтожение данных материалов у органов прокуратуры. Однако Европейский Суд по правам человека напомнил, что: «…интерес пациента и общества в целом в защите конфиденциальности медицинских данных может быть перевешен интересом в расследовании и преследовании преступлений, а также гласности судебного разбирательства, если доказано, что эти интересы имеют более серьезное значение; обязательства государства создавать гарантии судебной защиты от посягательств права на жизнь или личную неприкосновенность в медицинской сфере не ограничиваются только уголовно-правовыми средствами и могут включать правила о гражданско-правовом возмещении, в частности о компенсации ущерба, а равно о мерах дисциплинарного взыскания». Тем не менее Европейский суд не усмотрел в тексте судебных постановлений российских судов никаких указаний на то, что национальные органы власти попытались установить справедливый баланс между правами заявителей на уважение их частной жизни и деятельностью прокуратуры, направленной на защиту здоровья населения и прав граждан в этой сфере. Не приведены относимые и достаточные мотивы в обоснование передачи конфиденциальных сведений. В связи с этим заявителям была присуждена соответствующая компенсация[12]. Примечательно, что в рамках указанного дела оспаривались действия прокуратуры, тогда как данные передавались медицинскими учреждениями и, в соответствии с российским законодательством, медицинское учреждение не могло отказать в предоставлении таких данных. Указанное решение дополнительно подчеркивает особую сложность в рассмотрении и оценке обстоятельств по делам, связанным с разглашением врачебной тайны.
В частности, Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 23.06.2005 № 300-О указал, что предусмотренный законодательством об охране здоровья особый порядок предоставления сведений, содержащих врачебную тайну, исключающий возможность ее получения по требованию третьих лиц и защищающий тем самым право каждого на тайну частной жизни (статья 24, часть 1, Конституции РФ), не препятствует участникам как уголовного, так и гражданского судопроизводства в соответствии с принципом состязательности и равноправия сторон реализовать свое право на защиту всеми способами, не запрещенными законом, в том числе путем заявления ходатайств об истребовании этой информации органами дознания и следствия, прокурором или судом, а отказ в удовлетворении таких ходатайств – не препятствует участникам в дальнейшем повторно заявлять их в стадии судебного разбирательства, настаивать на проверке вышестоящими судебными инстанциями законности и обоснованности решений, принятых как по этим ходатайствам, так и в целом по результатам рассмотрения дела[13].
Рассмотрев указанные примеры из судебной практики, нельзя не отметить крайнюю сложность доказательства причинения вреда, а также особую важность справедливого рассмотрения дел в целях соразмерного присуждения компенсации пострадавшему лицу или его родственникам.
Также медицинским учреждениям рекомендуется осуществлять страхование риска профессиональной ответственности своих работников. В настоящее время в силу п. 7 ч. 1 ст. 72 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинские работники и фармацевтические работники имеют право на страхование риска своей профессиональной ответственности. Таким образом, страхование профессиональной ответственности медицинских работников относится к страхованию в добровольной форме. Однако такое страхование может позволить медицинскому учреждению в последующем избежать существенных материальных рисков.
Также рекомендуется особое внимание уделать заключению с пациентами договоров оказания медицинских услуг с четким указанием условий их оказания, а также соблюдать требования о получении информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
________________________
[1] Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина».
[2] Бойцов Г. Ответственность медучреждения за ошибки в лечении больных по договору с предприятием. Споры и советы компаниям // Трудовое право. 2017. № 5. С. 57 - 112.
[3] Определение Конституционного Суда РФ от 29.01.2019 № 205-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Сузунская центральная районная больница» на нарушение конституционных прав и свобод статьями 150, 151, 1068, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, частью первой статьи 11, частью первой статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, частью 1 статьи 62 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», абзацем седьмым статьи 9 и абзацем первым статьи 10 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
[4] Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации, утвержденные ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России 21.06.2017.
[5] Обобщение практики и правовых позиций международных договорных и внедоговорных органов, действующих в сфере защиты прав и свобод человека, по вопросам защиты права лица на жизнь, утвержденное Президиумом Верховного Суда РФ (пункт 100 постановления от 16.12.2010 по делу «Ромохов против Российской Федерации»).
[6] Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 17.05.2021 № 45-КГ21-6-К7.
[7] Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 08.02.2021 № 48-КГ20-19-К7.
[8] Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 02.08.2021 № 57-КГ21-11-К1.
[9] Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 21.06.2021 № 64-КГПР21-1-К9.
[10] Пункт 4 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2016), утверждённого Президиумом Верховного Суда РФ 20.12.2016.
[11] Пункт 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда».
[12] Постановление ЕСПЧ по делу «Авилкина и другие против Российской Федерации» (Жалоба № 1585/09).
[13] Определение Конституционного Суда РФ от 23.05.2005 № 300-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Иноземцева Евгения Васильевича на нарушение его конституционных прав статьей 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».
8 мая 2022 г.
