Взаимозаменяемость лекарственных препаратов

 

 

Роман Шабров, адвокат, партнер BRACE ©

Анна Иванова, юрист BRACE ©

 

9 сентября 2021 г.

 

Взаимозаменяемость лекарственных препаратов стала одним из краеугольных камней для сферы публичных закупок лекарственных средств и назначения лекарственных препаратов пациентам. За последние 10 лет регулирования рынка, проделав путь от общей концепции «взаимозаменяемого товара», реализованной в положениях антимонопольного законодательства и многочисленных письмах Федеральной антимонопольной службы об установлении взаимозаменяемости, понятие «взаимозаменяемый лекарственный препарат» было в 2014 году интегрировано Федеральным законом от 22.12.2014 № 429-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» (далее – «Закон № 429-ФЗ») в Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – «Закон об обращении лекарственных средств») и стала институтом регулирования фармацевтической отрасли.

Однако такой регуляторный вес не исключил даже в профессиональном правосознании недопонимания его назначения и содержания. Немалое количество специалистов здравоохранения до сих пор ставят под сомнение эффективность принятого регулирования и в целом необходимость данного института, воспринимая его как чужеродный элемент для фармацевтической отрасли. ФАС России, являясь основным поборником конкуренции на фармацевтическом рынке, наоборот, всячески позиционирует его как благо, обеспечивающее конкуренцию для сферы публичных закупок лекарственных средств и назначения лекарственных препаратов пациентам.

Постараемся разобраться в рамках данной статьи, насколько необходим институт взаимозаменяемости лекарственных препаратов, на решение каких задач он направлен, и решаются ли они наиболее эффективным способом. Кроме того, немаловажным является детальное рассмотрение принятых за последнее время нормативно-правовых актов, определяющих условия и порядок установления взаимозаменяемости лекарственных препаратов.

Как было отмечено выше, концепция и институт «взаимозаменяемости товаров» заимствована из антимонопольного права, которые изначально решали задачу устранения ограничений допуска на рынок взаимозаменяемых товаров и воспрепятствованию монополизации и олигополизации рынка отдельными производителями производителем.

Если обратиться к понятию «взаимозаменяемых товаров», то согласно ст. 4 от 26.07.2006 № 135-ФЗ Федерального закона «О защите конкуренции» (далее – «Закон о защите конкуренции») они определяются как «товары, которые могут быть сравнимы по их функциональному назначению, применению, качественным и техническим характеристикам, цене и другим параметрам таким образом, что приобретатель действительно заменяет или готов заменить один товар другим при потреблении (в том числе при потреблении в производственных целях)». Как разъясняет Федеральная антимонопольная служба, выявление товаров, потенциально являющихся взаимозаменяемыми для данного товара, осуществляется путем:

• экспертных оценок;
• анализа сопоставимых по существенным свойствам товаров, входящих вместе с рассматриваемым товаром в одну классификационную группу одного из общероссийских классификаторов видов экономической деятельности, продукции или услуг^[1].

В частности, по общему правилу Федерального закона от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (далее – «Закон № 44-ФЗ») заказчики не имеют права устанавливать в заявке требования, ограничивающие количество участников закупки. К таким требованиям относится указание конкретной марки продукта без указания его эквивалента. Исключение составляют: несовместимость всех других торговых марок с продукцией, которая уже имеется у заказчика (например, компьютерные программы, работающие только в определённой операционной систем; необходимость в расходных материалах и запчастях для уже имеющейся у заказчика техники).

При этом экстраполяция понятия «взаимозаменяемости товаров» в фармацевтическое право натолкнулось на необходимость его соотнесения с рядом уже имеющихся понятий, используемых в сфере правового регулирования фармацевтической деятельности, таких как «лекарственный препарат», «референтный лекарственный препарат», «воспроизведенный лекарственный препарат» и др. Далее рассмотрим основную терминологию, установленную российским законодательством в части взаимозаменяемости лекарственных препаратов.

Согласно Закону об обращении лекарственных средств «взаимозаменяемый лекарственный препарат» – это «лекарственный препарат с доказанной терапевтической эквивалентностью или биоэквивалентностью в отношении референтного лекарственного препарата, имеющий эквивалентные ему качественный состав и количественный состав действующих веществ, состав вспомогательных веществ, лекарственную форму и способ введения».

Таким образом, главным критерием взаимозаменяемости лекарств является их доказанная терапевтическая или эквивалентность биоэквивалентность.

Под терапевтической эквивалентностью понимается «достижение клинически сопоставимых терапевтического эффекта и показателей эффективности и безопасности при применении лекарственных препаратов для медицинского применения, имеющих одно международное непатентованное (или химическое, или группировочное) наименование, в эквивалентных дозировках по одним и тем же показаниям к применению и при одинаковом способе введения у одной и той же группы больных».

Под биоэквивалентностью понимается «достижение сопоставимых показателей скорости всасывания, степени поступления к месту действия и скорости выведения одного или нескольких обладающих фармакологической активностью действующих веществ при применении лекарственных препаратов для медицинского применения, имеющих одно международное непатентованное (или химическое, или группировочное) наименование, в эквивалентных дозировках и при одинаковом способе введения».

Референтный лекарственный препарат – это «лекарственный препарат, который используется для оценки биоэквивалентности или терапевтической эквивалентности, качества, эффективности и безопасности воспроизведенного лекарственного препарата или биоаналогового (биоподобного) лекарственного препарата (биоаналога)».

Критерии и цели установления взаимозаменяемости

Общие правила о взаимозаменяемости установлены ст. 27.1 Закона об обращении лекарственных средств, согласно ч. 1 которой взаимозаменяемость лекарственных препаратов для медицинского применения определяется Минздравом России в рамках одного международного непатентованного (или химического, или группировочного) наименования на основе заключения комиссии экспертов экспертного учреждения о взаимозаменяемости лекарственного препарата либо о том, что лекарственный препарат не является взаимозаменяемым. Экспертиза проводится комиссией экспертов ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения».

Важно обратить внимание на то, что согласно указанной норме, установление взаимозаменяемости лекарственных препаратов возможно только в рамках одного МНН (или химического, или группировочного наименования), из чего следует, что препараты с разными МНН априори не могут быть признаны взаимозаменяемыми согласно российскому законодательству.

С 9-го сентября 2020 г. начали свое действие новые Правила взаимозаменяемости лекарственных препаратов для медицинского применения вместе с порядком определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов, утвержденные постановлением Правительства от 05.09.2020 № 1360 (далее – «Правила взаимозаменяемости лекарственных препаратов»). Ранее утвержденный постановлением Правительства от 28.10.2015 № 1154 порядок определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов признан утратившим силу.

До вступления в силу указанных выше правовых актов взаимозаменяемость лекарственного препарата подлежала определению в процессе его государственной регистрации на основании сравнения с референтным лекарственным препаратом при проведении экспертизы лекарственного препарата в части экспертизы качества лекарственного средства и (или) экспертизы отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственного препарата.

Теперь лекарственные препараты также должны проходить экспертизу в ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения». При этом установлен перечень критериев, по которым оценивается взаимозаменяемость:

• эквивалентность качественных и количественных характеристик фармацевтических субстанций или сопоставимость антигенного состава вакцин;
• эквивалентность лекарственной формы;
• эквивалентность или сопоставимость состава вспомогательных веществ лекарственного препарата;
• идентичность способа введения и способа применения;
• соответствие производителя лекарственного средства требованиям правил надлежащей производственной практики.

Данные критерии были также определены Федеральным законом от 27.12.2019 № 475-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» и Федеральный закон «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» (далее – «Закон № 475-ФЗ»).

Правилами определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов установлено, что воспроизведенные лекарственные препараты (биоаналоговые (биоподобные), взаимозаменяемые по отношению к одному референтному лекарственному препарату, взаимозаменяемы между собой.

Оценка взаимозаменяемости производится посредством сравнения нормативной документации на лекарственные препараты, отчетов о проведенных исследованиях биоэквивалентности или терапевтической эквивалентности лекарственных препаратов, сравнения инструкций по медицинскому применению, а также лицензий на производство лекарственных средств или заключений о соответствии производителя лекарственных средств правилам GMP.

Целями определения взаимозаменяемости лекарств являются:

• использований сведений о взаимозаменяемости медицинскими работниками при назначении лекарств пациентам;
• при проведении публичных закупок лекарственных препаратов.

В связи с этим, основные правовые вопросы возникают в рамках указанных направлений, а также относительно порядка установления взаимозаменяемости лекарств.

Законом об обращении лекарственных средств установлено, что в качестве референтного лекарственного препарата используется оригинальный лекарственный препарат. При этом, если оригинальный лекарственный препарат не зарегистрирован или не находится в обороте в Российской Федерации и не находится в обороте в иностранных государствах, используется воспроизведенный лекарственный препарат или биоаналоговый (биоподобный) лекарственный препарат (биоаналог), который первым зарегистрирован из числа находящихся в обороте в Российской Федерации, биоэквивалентность или терапевтическая эквивалентность, качество, эффективность и безопасность которого оценивались по отношению к оригинальному лекарственному препарату, а также качество, эффективность и безопасность которого подтверждаются результатами фармаконадзора и проверок соответствия лекарственных средств, находящихся в гражданском обороте, установленным требованиям к их качеству.

Также действующее российское законодательство содержит термин «воспроизведенный лекарственный препарат», который представляет собой «лекарственный препарат, который имеет эквивалентный референтному лекарственному препарату качественный состав и количественный состав действующих веществ в эквивалентной лекарственной форме, биоэквивалентность или терапевтическая эквивалентность которых соответствующему референтному лекарственному препарату подтверждена соответствующими исследованиями». Таким образом, в отличие от взаимозаменяемого лекарственного препарата, состав вспомогательных веществ в нем может отличаться, как и лекарственная форма. В настоящее время в качестве синонима воспроизведенных лекарственных препаратов используется термин «дженерик». Таким образом, состав дженерика может отличаться от состава референтного лекарственного препарата. Также согласно Закону об обращении лекарственных средств определение взаимозаменяемости воспроизведенных лекарственных препаратов для медицинского применения осуществляется без необходимости доказательства их биоэквивалентности.

Важно отметить, что ранее в научном сообществе использовались такие термины как «лекарства-синонимы» и «лекарства-аналоги». Синоним лекарственного препарата – это препарат, содержащий то же действующее лекарственное вещество, но выпускаемый другой фирмой и под другим названием. Аналог лекарственного препарата – лекарственный препарат той же фармакологической группы, но содержащий другое действующее вещество^[2]. На сегодняшний момент можно говорить о том, что данные термины заменены указанной выше терминологией «взаимозаменяемый лекарственный препарат», вызывающие дополнительные вопросы.

Особенности определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов

При выявлении экспертным учреждением отсутствия в регистрационном досье на воспроизведенный (биоаналоговый, биоподобный) лекарственный препарат, взаимозаменяемость которого не установлена, результатов исследования биоэквивалентности или терапевтической эквивалентности по отношению к референтному лекарственному препарату экспертное учреждение в течение 3 рабочих дней со дня обнаружения отсутствия указанной информации направляет данные сведения в Минздрав.

Также в силу ч. 2 Правил обращения воспроизведенных лекарственных препаратов, биоаналоговых (биоподобных) лекарственных препаратов (биоаналогов), утвержденных Постановлением Правительства РФ от 01.10.2020 № 1583, до окончания срока, установленного для проведения исследований их биоэквивалентности или терапевтической эквивалентности либо внесения изменений в инструкцию по медицинскому применению в рамках определения взаимозаменяемости.

Минздрав в течение 3 рабочих дней со дня поступления от экспертного учреждения указанной выше информации об отсутствии в регистрационном досье на воспроизведенный лекарственный препарат, результатов исследования биоэквивалентности или терапевтической эквивалентности по отношению к референтному лекарственному препарату направляет держателю или владельцу регистрационного удостоверения воспроизведенного лекарственного препарата запрос о необходимости представления отчета о результатах соответствующих клинических исследований лекарственного препарата.

В указанных сведениях в отношении каждого лекарственного препарата экспертным учреждением устанавливается срок, достаточный для проведения необходимых клинических исследований, но не более чем 3 года.

В целях получения разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата держатель или владелец воспроизведенного лекарственного препарата в течение 180 рабочих дней со дня получения запроса направляет в Минздрав заявление о выдаче разрешения на проведение клинического исследования.

Отчет о результатах клинического исследования воспроизведенного лекарственного препарата, биоаналогового (биоподобного) лекарственного препарата представляется в Минздрав в срок, не превышающий 3 месяцев со дня его завершения.

Тем не менее, в настоящее время не дана однозначная правовая оценка возможности обжалования экспертного заключения о взаимозаменяемости лекарственного препарата. По общему правилу ст. 36 Закона об обращении лекарственных средств заключение эксперта, оформленное по итогам экспертизы в целях определения взаимозаменяемости зарегистрированного лекарственного препарата, может быть обжаловано держателем или владельцем регистрационного удостоверения лекарственного препарата в комиссию экспертов экспертного учреждения. Заключение комиссии экспертов экспертного учреждения, оформленное по итогам пересмотра обжалованного заключения эксперта, может быть оспорено держателем или владельцем регистрационного удостоверения лекарственного препарата либо уполномоченным ими лицом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (предполагается оспаривание в судебном порядке). При этом такое право не представлено третьим лицам (пациентам, госзаказчикам). Как отмечается в научном сообществе, широкий круг субъектов, которым предоставлено право обжалования экспертного заключения, ставит под угрозу саму концепцию взаимозаменяемости, и повышает риски увеличения числа возможных жалоб^[3].

Если оригинальный препарат не зарегистрирован или не находится в обороте

Кроме указанных выше проблем, связанных с особенностями определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов, имеются отдельные случаи, когда определение такой взаимозаменяемости по отношению к референтному лекарственному препарату не представляется возможным. Рассмотрим указанную ситуацию далее.

Из статьи 4 Закона об обращении лекарственных средств следует, что в случае, если оригинальный препарат не зарегистрирован или не находится в обороте в Российской Федерации и не находится в обороте в иностранных государствах, то для оценки биоэквивалентности, качества, эффективности и безопасности препарата используется воспроизведенный препарат, который первым зарегистрирован из числа находящихся в обороте в Российской Федерации, биоэквивалентность или терапевтическая эквивалентность, качество, эффективность и безопасность которого оценивались по отношению к оригинальному лекарственному препарату, а также качество, эффективность и безопасность которого подтверждаются результатами фармаконадзора и проверок соответствия лекарственных средств, находящихся в гражданском обороте, установленным требованиям к их качеству. Таким образом, в указанном случае действующее законодательство допускает использовать в качестве референтного воспроизведенный лекарственный препарат.

При этом на практике в настоящее время возникают ситуации, когда лекарственный препарат, который является референтным, фактически отсутствует в обращении на российском рынке и в ЕАЭС и/или не зарегистрирован / не был зарегистрирован на территории России и ЕАЭС, а иной воспроизведенный лекарственный препарат также отсутствует. В связи с этим владелец (держатель) регистрационного удостоверения в ответ на запрос Минздрава фактически не может представить результаты исследований с референтным препаратом по причине его отсутствия.

В указанных случаях законодательно не урегулирован порядок разрешения подобной ситуации. В данном случае можно предложить представить в Минздрав обзор научных работ о результатах доклинических исследований лекарственных средств и клинических исследований данных лекарственных препаратов, в том числе включая опыт их пострегистрационного применения. При том в силу ч. 9 ст. 18 Закона об обращении лекарственных средств это возможно только в отношении лекарственных препаратов, разрешенных для медицинского применения в Российской Федерации более 20 лет и в отношении которых невозможно проведение исследований их биоэквивалентности (за исключением биологических лекарственных препаратов).

Кроме того, согласно п. 18 Правил проведения исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Евразийского экономического союза, утвержденных решением Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 85, при выборе референтного лекарственного препарата исходят из следующей последовательности:

• оригинальный лекарственный препарат, качество, безопасность и эффективность которого были установлены при регистрации в ЕАЭС («зарегистрированный в ЕАЭС оригинальный препарат»);
• оригинальный лекарственный препарат, зарегистрированный в государстве, где уровень требований к регулированию фармацевтического рынка не ниже уровня, установленного в ЕАЭС, при невозможности выполнения указанного выше подпункта;
• воспроизведенный лекарственный препарат, зарегистрированный в каждом из государств-членов и подтвердивший свою биоэквивалентность оригинальному лекарственному препарату (при одобрении Экспертным комитетом при Комиссии) при невозможности выполнения указанных выше;
• лекарственный препарат, имеющий опыт применения на территории одного из государств-членов не менее 25 лет (при одобрении Экспертным комитетом по лекарственным средствам при Евразийской экономической комиссии) при невозможности выполнения указанных выше подпунктов.

Таким образом, вопрос о порядке выбора референтного лекарственного препарата, если такой препарат не зарегистрирован в России и ЕАЭС и фактически отсутствует в обращении, требует дополнительного законодательного урегулирования. При этом можно было бы использовать подходы, закрепленные в нормах ч. 9 ст. 18 Закона об обращении лекарственных средств и п. 18 Правил проведения исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Евразийского экономического союза, утвержденных решением Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 85, и для цели определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов.

Напомним, что с 1 января 2023 года в силу вступают нормы Закона об обращении лекарственных средств, согласно которым государственная регистрация лекарственного препарата может быть отменена, если держатель регистрационного удостоверения в ограниченный срок не предоставит результаты исследований, необходимых для определения взаимозаменяемости (часть 18 статьи 1 Федерального закона от 27.12.2019 № 475-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» и Федеральный закон «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств»).

При этом проведение клинических исследований требует весьма существенных затрат, которые будут являться существенными для небольших фармпроизводителей. Как отмечает Национальная ассоциация производителей фармацевтической и медицинской продукции «АПФ», такие ограничения создают «фактическую угрозу срыва отложенного лекарственного обеспечения населения, а также затормозят процесс планового перехода к общему рынку лекарственных препаратов стран ЕАЭС»^[4].

Полагаем, что указанные доводы имеют практическую направленность и, возможно в будущем времени смогут оказать влияние на проявление законотворческих инициатив, направленных на улучшение условий работы фармпроизводителей при проведении исследований взаимозаменяемости.

Взаимозаменяемость лекарственных препаратов при проведении закупок

В соответствии с ч. 8 ст. 27.1 Закона об обращении лекарственных средств перечень взаимозаменяемых лекарственных препаратов для медицинского применения размещается Минздравом России на своем официальном сайте в сети «Интернет». Информация в перечне взаимозаменяемых лекарственных препаратов для медицинского применения обновляется указанным федеральным органом исполнительной власти с учетом новых зарегистрированных лекарственных препаратов для медицинского применения и внесенных изменений в документы, содержащиеся в регистрационных досье на зарегистрированные лекарственные препараты для медицинского применения. Согласно п. 20 Правил определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов перечень взаимозаменяемых лекарственных препаратов, размещенный на официальном сайте Минздрава Россиии в сети «Интернет», обновляется не реже 1 раза в месяц с учетом установленной взаимозаменяемости на новые зарегистрированные лекарственные препараты и изменений, внесенных в документы, содержащиеся в регистрационных досье на зарегистрированные лекарственные препараты.

Также еще одним источником информации о взаимозаменяемости лекарственных препаратов является Единый структурированный справочник-каталог лекарственных препаратов (далее – «ЕСКЛП») в разделе «Группы взаимозаменяемости ЛП». Сведения, содержащиеся в ЕСКЛП, размещены на официальном сайте Минздрава России.

В соответствии с подпунктом «б» пункта 20 постановления Правительства Российской Федерации от 05.05.2018 № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» в информационно-аналитической подсистеме мониторинга и контроля в сфере закупок лекарственных препаратов для обеспечения государственных и муниципальных нужд обеспечивается формирование ЕСКЛП на основании сведений государственного реестра лекарственных средств для медицинского применения, государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.

При этом отсутствует законодательное урегулирование соотношения перечней, размещенных в ГРЛС и в ЕСКЛП при их расхождении при этом, исходя из буквального токования приведенных выше норм, содержание ЕСКЛП формируется на основании данных ГРЛС. Также в целях расширения состава группы или формирования дополнительных групп в ЕСКЛП заказчики могут разместить соответствующее обращение в службу технической поддержки единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. Таким образом, полагаем, что при несоответствии ЕСКЛП данным ГРЛС, подлежит корректировке ЕСКЛП.

В соответствии с Особенностями описания лекарственных препаратов для медицинского применения, являющихся объектом закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15.11.2017 № 1380, заказчиками используется информация о взаимозаменяемых лекарственных препаратах при описании в извещении и документации о закупке лекарственных препаратов, являющихся объектом закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

Постановлением Правительства от 04.09.2020 № 1357 утверждены Правила использования информации о взаимозаменяемых лекарственных препаратах для медицинского применения и дачи разъяснений по вопросам взаимозаменяемости лекарственных препаратов для медицинского применения, а также внесены изменения в особенности описания лекарственных препаратов для медицинского применения, являющихся объектом закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд, которым также внесены изменения в указанное выше Постановление Правительства РФ от 15.11.2017 № 1380. Согласно внесенными изменениям при описании лекарственных препаратов, не включенных в перечень лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями, в документации о закупке используется информация о взаимозаменяемости лекарственных препаратов для медицинского применения, содержащаяся в Перечне взаимозаменяемых лекарственных препаратов, размещенном на официальном сайте Минздрава. При описании объекта закупки лекарственных препаратов, информация о взаимозаменяемости которых содержится в указанном перечне, не допускается устанавливать требования к критериям взаимозаменяемости лекарственных препаратов, если такие требования влекут за собой несоответствие описанию объекта закупки одного или нескольких лекарственных препаратов, включенных в одну группу взаимозаменяемости с лекарственными препаратами, соответствующими описанию объекта закупки.

При этом, согласно разъяснениям Минздрава, объект закупки определяется заказчиками самостоятельно, исходя из целей осуществления закупок. В данных случаях заказчик, выбирая группу лекарственных препаратов на основании ЕСКЛП, сможет внести корректировки в перечень лекарственных препаратов, представленных в группе лекарственных препаратов, добавляя или удаляя любой лекарственный препарат с эквивалентной лекарственной формой или кратной дозировкой^[5].

Относительно указанных выше норм до настоящего времени имеется противоречивая практика со стороны Федеральной антимонопольной службы при оценке требований заказчика к объекту закупки.

Например, Владимирским УФАС признана необоснованной жалоба на действия государственного заказчика в связи с тем, что в соответствии с условиями аукционной документации заказчику требуется к поставке лекарственный препарат МНН Д. натрия, раствор для внутривенного и подкожного введения, 2500 анти-Ха МЕ/0.2 мл. В качестве взаимозаменяемого лекарственного препарата в данном Перечне указан лекарственный препарат МНН Д. натрия, ТН Дальтеп, раствор для подкожного введения, 2500 анти-Ха МЕ/0.2 мл, 5000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, производства АО «Ф». Однако заказчиком в аукционной документации референтный препарат не предусмотрен. Заявитель полагал, что установленным требованиям документации полностью соответствует только один лекарственный препарат. Как указывает податель жалобы, лекарственные препараты с одинаковыми МНН, взаимозаменяемыми лекарственными формами, взаимозаменяемыми дозировками и разными торговыми наименованиями следует относить к взаимозаменяемым лекарственным препаратам. Никакие иные характеристики лекарственных препаратов не влияют на терапевтические свойства лекарственных средств. Однако контрольный орган обратил внимание на то, что косвенным признаком отсутствия ограничения конкуренции является факт подачи заявок от четырех участников закупки. Также УФАС принимает во внимание то, что установление заказчиком любых параметров, характеристик, требований к товару может повлечь невозможность принятия участия того или иного юридического, физического лица в определении поставщика, ограничить число участников закупки, поскольку не все поставщики имеют возможность поставить товар, соответствующий всем условиям извещения о проведении аукциона в электронной форме. Однако отсутствие у каких-либо лиц, заинтересованных в заключение контракта, возможности поставить товар, соответствующий потребностям заказчика, не свидетельствует о нарушении заказчиком прав этих лиц, а также ограничение заказчиком числа участников закупки^[6].

При этом в некоторых случаях региональные УФАС могут придерживаться иной позиции. Например, Волгоградским УФАС признана обоснованной жалоба, в которой заявитель считает, что установление дополнительных требований к форме выпуска и упаковке (описание к упаковке) для международного непатентованного наименования лекарственного средства (МНН) «Натрия хлорид» не предусмотрено действующим законодательством. Под описание объекта закупки подходит товар двух производителей, входящих в одну группу лиц.

В обоснование своей позиции контрольный орган указывает, что: «Согласно письму ФАС России от 23.12.2015 г. № АК/74356/15 форма выпуска лекарственного препарата (упаковка) не связана с его лекарственной формой и не влияет на достижение необходимого лечебного эффекта». «Согласно письму ФАС России от 23.09.2016 г. № РП/65863/16 «О взаимозаменяемости лекарственных препаратов с МНН «Натрия хлорид» первичная упаковка «флаконы из полиэтилена, соответствующего требованиям Европейской Фармакопеи к полиэтилену для парентеральных препаратов» «бутылки полиэтиленовые без колпачка или с навариваемым евроколпачком или пластиковым колпачком или пробкой инфузионной или колпачком (евроколпачком)» и иное никаким образом не влияет на терапевтические свойства лекарственного препарата, поэтому не должна определять потребности заказчика». В связи с тем, что фармацевтические свойства лекарственного препарата являются его качественными характеристиками и определяют выбор потребителя, аналогичные по МНН, лекарственной форме и дозировке лекарственные препараты следует относить к взаимозаменяемым лекарственным препаратам^[7].

Также в судебном решении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа признаны обоснованными выводы судов нижестоящих инстанций, посчитавших законными требования к закупке лекарственного средства «натрия хлорид». А именно суд установил, что требование к препарату: «самоспадающийся», «наличие градуировки», «с двумя отдельными стерильными портами, под которыми находится резиновый диск, при вскрытии одного порта стерильность второго сохраняется» обосновано требованиями безопасности инфузионной терапии»^[8].

Кроме того, что практика региональных УФАС разнится в зависимости от конкретного объекта закупки, судебная практика также отличается весьма различными судебными решениями.

Примечательным является решение Верховного Суда РФ, в соответствии с которым сделан вывод, что ФАС России превысила свои полномочия при оценке взаимозаменяемости лекарственных препаратов^[9].

Также в декабре 2020 года ФАС России приостановила действие разъяснения от 10.11.2020, в которых сообщала о необходимости указывать при закупке инсулина гларгин в дозировке 300 ЕД/мл возможность поставки препарата в дозировке 100 ЕД/мл, так как, по мнению контрольного органа, терапевтический эффект является одинаковым. Однако с этим не согласились представители фармацевтического рынка и Московская диабетическая ассоциация^[10].

В недавнем судебном акте Арбитражного суда Центрального округа, оставленном в силе Верховным Судом РФ, суд сделал вывод о том, что комиссия Тамбовского УФАС России, исходя из сведений содержащееся в ГРЛС, установила, что лекарственный препарат «Кашнол» с лекарственной формой «сироп», фармацевтическая субстанция «Бромгексин+ Сальбутамол+ Гвайфенезин+ Левоментол» является взаимозаменяемым по отношению к референтному лекарственному препарату – «Аскорил экспекторант». Согласно сведениям из карточки последнего (МНН «Бромгексин+Сальбутамол+Гвайфенезин») данный референтный лекарственный препарат содержит ссылки на взаимозаменяемые препараты, в том числе, «Кашнол». В связи с этим решение контрольного органа, признавшего незаконным отклонение заявки на участие в закупке, было признано обоснованным^[11]. Как указал Верховный Суд РФ, при рассмотрении указанного дела: «названный Государственный реестр лекарственных средств является открытым и доступным информационным ресурсом, однако необоснованно не был учтен аукционной комиссией при рассмотрении первых частей заявок»^[12].

При этом в отношении другого лекарственного препарата Арбитражный суд занял иную позицию, отменяя решение и предписание контрольного органа. Суд пришел к выводу, что решения и предписания антимонопольного органа не соответствуют требованиям действующего законодательства, поскольку в документации аукциона заказчиком были указаны особые характеристики товара, которые отвечали его потребностям и специфики использования такого товара («цепэгинтерферон альфа-2b»), что не может рассматриваться как ограничение потенциальных участников закупки.

Отклоняя довод антимонопольного органа об отсутствии доказательств, указывающих на неэквивалентность лекарственного препарата «Альгерон» (международное непатентованное наименование – «Цепэгинтерферон альфа-2b») и лекарственных препаратов «ПегАльтевир» и «ПегИнтрон» (международное непатентованное наименование «Пэгинтерферон альфа-2b»), суд указали на письмо от 16.09.2016 № 13992, из которого следовало, что терапевтический эффект при применении лекарственных препаратов в рамках различных МНН должен быть изучен при проведении соответствующих сравнительных клинических исследований. Экспертным учреждением являлось федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заключение указанного учреждения не содержит выводов о взаимозаменяемости данных лекарственных препаратов^[13].

При анализе судебной практики относительно взаимозаменяемости лекарственных средств при проведении закупок заслуживает внимания постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа, которым установлено, что лекарственные формы, указанные заказчиком в аукционной документации («лиофилизат для приготовления раствора для инфузий» и «концентрат для приготовления раствора для инфузий») были необходимы заказчику для лечения диссеминированного колоректального рака. При этом из анализа данных Государственного реестра лекарственных средств ЛП «Оксалиплатин» в лекарственной форме «лиофилизат для приготовления раствора для инфузий» является взаимозаменяемым лекарственным препаратом с ЛП «Оксалиплатин» в лекарственной форме «концентрат для приготовления раствора для инфузий», а доводы заявителя о взаимозаменяемости ЛП «Оксалиплатин» с лекарственными формами «лиофилизат для приготовления раствора для инфузий» и «лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий» не нашел своего подтверждения согласно данным ГРЛС^[14].

Исходя из приведенной выше правоприменительной практики, можно сделать вывод о том, что вопросы взаимозаменяемости лекарственных препаратов при проведении закупок, несмотря на размещение сведений о взаимозаменяемости в ГРЛС, имеют особую актуальность в настоящее время.

Некоторыми учеными высказывается мнение о том, что терапевтическая эффективность является основополагающей характеристикой закупаемого лекарственного препарата. Однако потребность заказчика заключается как в выздоровлении пациента, так и в решение иных задач. Например, в безопасности медицинского персонала, надлежащей эксплуатации имеющегося оборудования, экономии бюджетных средств и т.д. По мнению Г.А. Александрова: «параметр взаимозаменяемости не учитывает указанные критерии. Он и не может учитывать, поскольку у каждого заказчика потребности разные. Они являются субъективной (в некоторой степени) стороной взаимозаменяемости лекарственных препаратов, поскольку отражают точку зрения заказчика. Причем такой подход не противоречит действующему антимонопольному законодательству»^[15].

Важно отметить, что при проведении закупок, несмотря на то, что контрольный орган не наделен правомочиями по определению взаимозаменяемости лекарств, приходится давать оценку правильности формирования требований к объекту закупки со стороны заказчика. Судебная практика также отличается своей противоречивостью. С одной стороны, это создает некоторую правовую неопределенность. С другой стороны, такой индивидуальный подход к каждому рассматриваемому делу позволяет сохранить баланс интересов участников закупок и заказчиков.

Основные практические проблемы взаимозаменяемости лекарственных препаратов при их назначении пациентам

Как установлено п. 3 Правил использования информации о взаимозаменяемых лекарственных препаратах, утвержденных постановлением Правительства от 04.09.2020 № 1357, информация о взаимозаменяемых лекарственных препаратах используется медицинскими работниками при назначении лекарственного препарата, входящего в отдельную группу в рамках одного международного непатентованного (или химического, или группировочного) наименования, в рамках которой лекарственные препараты являются взаимозаменяемыми. При этом установлено общее правило о том, что взаимозаменяемость лекарственных препаратов не может быть ограничена лечащим врачом, за исключением наличия медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) и наличия в перечне взаимозаменяемых лекарственных препаратов указания на исключение отдельных групп пациентов.

Тем не менее, на сегодняшний день наличествует ситуация, когда применение дженериковых лекарственных препаратов приводит к ряду осложнений. С этим наиболее часто сталкиваются медицинские работники, работающие с пациентами, имеющими тяжелые заболевания. И, порой получаемые от применения дженерика осложнения, могут существенно повредит всему процессу лечения. Например, руководство Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) онкологии им. Н.Н. Блохина уверено в низкой эффективности и отсутствии доказательств безопасности нескольких российских дженериков, применяемых при противоопухолевом лечении и сопроводительной терапии^[16].

Важно отметить, что такая проблема присуща не только российскому фармацевтическому рынку. Например, Кэтрин Эбан (Katherine Eban), в книге «The Bottle of Lie» («Бутылёк лжи»), приводит результаты расследования качества воспроизведенных лекарственных препаратов, продаваемых на рынке США, но производимых индийскими компаниями с использованием грубых нарушений и махинаций, в результате приводящих к отрицательному воздействию на здоровье пациентов^[17].

В соответствии со статьей 64 Закона об обращении лекарственных средств уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в установленном им порядке осуществляется фармаконадзор путем анализа предоставляемой субъектами обращения лекарственных средств информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов в Российской Федерации и других государствах.

В этих случаях согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии осуществляется назначение лекарственных препаратов не по международному непатентованному наименованию, а по торговому наименованию. Такое решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

При этом, как отмечается Минздравом, могут назначаться не только референтные (оригинальные) лекарственные препараты, но и воспроизведенные лекарственные препараты или биоаналоговые (биоподобные) лекарственные препараты (биоаналоги), подобранные пациенту по жизненным показаниям^[18].

Таким образом, для решения проблемы назначения врачом взаимозаменяемых лекарственных препаратов, необходимо наличие соответствующих показаний у пациента, и, чтобы избежать назначения пациенту дженериков, которые могут оказаться более низкого качества или иметь побочный эффект, необходимо их фактическое назначение пациенту и фиксирование врачебной комиссии непереносимости данного лекарственного препарата (формирование наличия показаний на применение лекарственного препарата конкретного торгового наименования). Данная ситуация зачастую приводит к тому, что время лечения пациента оказывается упущенным, а здоровью пациента наносится существенный вред. Полагаем, что данный вред можно предотвратить при наделении врача правом назначения того или иного лекарственного препарата в соответствии с его практическим опытом с условием использования информации о взаимозаменяемости в качестве рекомендательной. Ведь зачастую врач, наблюдая за многочисленными пациентами, заранее может установить тенденцию возможного побочного действия того или иного лекарства. В связи с этим, есть основания полагать, что для некоторых категорий пациентов с тяжелыми заболеваниями целесообразно ввести разрешение для назначения лекарств по торговому наименованию без привлечения врачебной комиссии и без излишнего применения взаимозаменяемых лекарств, имеющих риски побочных действий.

Зарубежный опыт

В зарубежных странах различают такие понятия как «взаимозаменяемость» и «замещаемость» лекарственных препаратов. Взаимозаменяемость лекарственных препаратов определяется непосредственно лечащим врачом, а замещаемыми лекарственными препаратами являются лекарства, заменяемые в аптеке на эквивалентные без консультации с врачом^[19]. В российской практике отсутствует такое понятие как «замещаемость», также как и отсутствует четкое правовое регулирование о наличии/отсутствии у фармацевтического работника аптеки продажи аналогов лекарственного препарата, запрашиваемого пациентом.

Кроме того, в связи с различной трактовкой в разных странах термина «дженерики» рекомендуется использовать термин «мультиисточниковые лекарственные препараты» («multisource pharmaceutical products»). ВОЗ определяет их как фармацевтически эквивалентные или фармацевтически альтернативные препараты, которые могут быть или не быть терапевтически эквивалентными^[20].

В США, согласно подходам FDA, существуют пять критериев, по которым признается терапевтическая эквивалентность воспроизведенных препаратов:

• подтверждение их безопасности и эффективности;
• идентичное содержание одинаковой фармацевтической субстанции в одинаковой лекарственной форме при одинаковом пути введения;
• соответствие стандартам по дозировке и качеству;
• биоэквивалентность (в отношении лекарств отсутствуют известные или потенциальные причины в пользу того, что препараты не биоэквивалентны и они удовлетворяют приемлемым стандартам in vitro);
• наличие достоверной информации о лекарственном препарате; производство лекарств в соответствии с текущими стандартами надлежащей производственной практики^[21].

Также в соответствии с принятым в 1999 году заявлением FIP (Международной фармацевтической федерации) и IFPMA (Международной федерации фармацевтических производителей и ассоциаций), замена оригинального лекарственного препарата на воспроизведенное «должна проводиться только в том случае, когда имеется соответствие принятым международным стандартам»^[22].

Что касается законодательства ЕАЭС, регулирующего взаимозаменяемость лекарственных средств, то Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 92 «Об отдельных вопросах обращения лекарственных препаратов», установлено, что решение уполномоченного органа государства-члена ЕАЭС об определении взаимозаменяемости лекарственного препарата действует на территории государства-члена ЕАЭС, в соответствии с законодательством которого оно принято. Уполномоченные органы государств-членов ЕАЭС вправе вести реестр (перечень) взаимозаменяемых лекарственных препаратов, обращающихся на территории государства с использованием сведений единого реестра зарегистрированных лекарственных средств ЕАЭС ^[23]. Таким образом, взаимозаменяемость лекарственных средств прямо выведена из компетенции органов ЕАЭС и отнесена к национальной юрисдикции.

При этом для российской юрисдикции характерно, что институт взаимозаменяемости также направлен на обеспечение конкуренции на рынке лекарственных средств, в том числе при осуществлении госзакупок, в отличие от других стран.

Например, в США механизм обеспечения конкуренции при осуществлении закупок лекарственных препаратов несколько отличен. А именно, оценку терапевтической эквивалентности лекарственных препаратов осуществляет FDA, а при принятии решений о закупках дженериков и инновационных лекарственных препаратов заказчики обычно руководствуются публично доступными и ежемесячно обновляемыми перечнями лекарственных препаратов (далее – «Оранжевая книга»). Оранжевая книга отражает результаты оценки терапевтической эквивалентности, проводимой FDA, но не «взаимозаменяемости». Решения о взаимозаменяемости лекарственных препаратов могут быть приняты, например, в рамках социальных программ лекарственного обеспечения на уровне отдельных штатов. Однако базой для принятия этих решений являются именно списки Оранжевой книги^[24].

Важно отметить, что российский подход к определению взаимозаменяемости лекарственных препаратов имеет несколько очень существенных отличий от подхода, имеющегося в иных странах мира. Во-первых, в развитых странах терапевтическая эквивалентность рассматривается как научное заключение, а взаимозаменяемость – как механизм, отражающий политику в сфере лекарственного обеспечения. Во-вторых, в развитых странах определение терапевтической эквивалентности отделено от процедуры государственной регистрации лекарственных препаратов. В-третьих, в России иной подход к пониманию терапевтической эквивалентности и биоэквивалентности, которые существуют параллельно друг другу, в то время как в некоторых развитых странах терапевтическая эквивалентность имеет более широкое значение и включает в себя биоэквивалентность^[25].

Таким образом, в российском законодательстве присутствуют определенные особенности взаимозаменяемости лекарственных препаратов, которые будут рассмотрены далее.

В настоящей статье рассмотрены основные проблемные вопросы, связанных с законодательным регулированием взаимозаменяемости лекарственных препаратов. На основании проведенного анализа можно предположить, что в дальнейшем имеющиеся вопросы и проблемы будут урегулированы на законодательном уровне, а имеющиеся пробелы в законодательстве будут устранены либо путем нормотворческой деятельности, либо путем формирования правоприменительной практики.

________________________

 

^[1] Приказ ФАС России от 28.04.2010 № 220 «Об утверждении порядка проведения анализа состояния конкуренции на товарном рынке».

^[2] Препараты аналоги, дженерики и синонимы: назначение и отличия // © ЦЕНЫвАПТЕКАХ.

^[3] Взаимозаменяемость лекарственных препаратов по новым правилам. Р.В. Шабров, А.Д. Шадрин // Информационно-правовой портал «Гарант». 06.11.2015.

^[4] Производители предупредили о рисках из-за требования провести КИ на взаимозаменяемость лекарств. Маргарита Грошева // Фармацевтический вестник. 08.06.2021.

^[5] Письмо Минздрава России в своем от 25.06.2020 № 18-2/И/2-8895.

^[6] Решение Владимирского УФАС России от 28.10.2020 № 033/06/33-1015/2020.

^[7] Решение Вологодского УФАС России от 08.04.2021 № 035/06/33-237/2021 (04-11/103-21).

^[8] Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 31.03.2021 № Ф07-1014/2021.

^[9] Решение Верховного Суда РФ от 24.07.2017 № АКПИ17-441.

^[10] ФАС отозвала разъяснения по эквивалентности инсулина гларгина разной концентрации в госзакупках // Деловой журнал об индустрии здравоохранения «VADEMECUM».

^[11] Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 11.06.2020 № Ф10-2278/2020 по делу № А64-3869/2019.

^[12] Определение Верховного Суда РФ от 21.09.2020 № 310-ЭС20-13277 по делу № А64-3869/2019.

^[13] Постановление Арбитражного суда Московского округа от 27.03.2018 № Ф05-871/2018 по делу № А40-112605/17-94-1077.

^[14] Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 14.07.2020 № Ф02-1146/2020 по делу № А78-2200/2019.

^[15] Александров Г.А. Взаимозаменяемость лекарственных препаратов // Прогосзаказ. 2018. № 8. С. 30 - 40.

^[16] Онкоцентр Блохина пожаловался Минздраву на качество российских дженериков.// Портал РБК Общество от 20 дек 2019 г. 08:00.

^[17] Бутылёк лжи. Краткий пересказ журналистского расследования о качестве некоторых дженериков// Сайт портала «© AfterShock».

^[18] Письмо Минздрава России от 17.12.2019 № 3175/25-2 «По вопросам особенностей осуществления закупок лекарственных препаратов».

^[19] Подбор лекарств. Взвимозаменяемость лекарственных средств. Ягудина Р. // Онлайн-журнал для фармацевтов и медицинских работников «КатренСтиль» выпуск 120 от 13.10.2014.

^[20]  Подходы к оценке взаимозаменяемости лекарственных препаратов. В.Л. Дорофеев // «Группа Ремедиум» от 03.08.2021.

^[21] Оптимизация методики оценки взаимозаменяемости лекарственных препаратов на основании фармакоэпидемиологического исследования нежелательных реакций на фоне медикаментозной терапии.  Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Аляутдин Р.Н. Москва. 2017. С. 17.

^[22] Взаимозаменяемость лекарственных препаратов в России: проблемы и перспективы. Шаньгин И. В., Смирнов А. С., Шнайдер А. А. // Современная организация лекарственного обеспечения № 3. 2014. С. 3.

^[23] Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 92 «Об отдельных вопросах обращения лекарственных препаратов».

^[24] Давыдов Ю.Г. Критерии взаимозаменяемости лекарственных препаратов // Конкурентное право. 2018. № 4. С. 10 - 13.

^[25] Чернышкова А.А. Сравнительный анализ международных и российских требований к установлению взаимозаменяемости воспроизведенных лекарственных препаратов / А.А. Чернышкова, Е.О. Трофимова // Ремедиум. 2016. № 6. С. 6 – 13.

 

 

9 сентября 2021 г.